临床案例:胸痛

胸痛

一、病历资料

1.现病史

患者,女性,67岁,因"左侧胸痛伴活动后呼吸困难2天"就诊。患者2天前无明显诱因出现左侧持续胸痛伴活动后呼吸困难,胸闷,疼痛尚能忍受,偶有心悸,自服硝酸异山梨酯片后15min后稍缓解。无夜间阵发性呼吸困难,无喘憋,无发热、头晕、头痛,无咳嗽、咳痰及咯血,无下肢肿痛及腹痛等,今晨起胸痛加重,遂来社区卫生服务中心就诊。病程中饮食、睡眠尚可,二便正常。

2.既往史

高血压病10年,最高达170mmHg/110mmHg,自行口服复方降压片等药物,血压控制不佳,(140~150)mmHg/(80~90)mmHg之间,因为经济原因拒绝高血压药物调整;既往体检心电图检查均在正常范围。

3.个人史

否认烟酒嗜好,否认规律活动锻炼史,偏好腌制饮食,否认疫源疫地冶游史。生育史2-0-0-2。

4.家族史

否认家族中高血压病、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤病史。

5.体格检查

  神清,BP100mmHg/60mmHg,R23次/min,Ht169cm,Wt65kg。口唇无发绀,左肺呼吸音粗,可闻及少量湿性啰音,未及哮鸣音。心界无扩大,HR90次/min,律不齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,P

>A

。肝脾未触及肿大。双下肢轻度水肿。  

6.实验室和辅助检查

社区卫生服务中心:

血常规检查:RBC4.35×10

/L,Hb115g/L,PLT249×10

/L,WBC6.72×10

/L,N70.4%。  

随机血糖检查:6.6mmol/L。

胸部X线检查:肺纹理略增粗,余未见异常。

心电图检查:房颤律,肺型P波,右心室肥大、电轴右偏。

外院:

血气分析:PaCO

34mmHg(35~45mmHg),PaO

73(80~100mmHg),SaO

95%(91.9%~99%),TNI0.281ng/ml。  D-二聚体:97mg/L;血浆纤维蛋白原(Fb):2.0g/L。  

下肢静脉彩超检查:双下肢胭静脉、肌间静脉流速减低,自发显影。

超声心动图检查:右心室扩大,肺动脉高压(41mmHg)。

螺旋CT肺动脉造影示:①左肺动脉主干及其分支栓塞;

②主动脉弓前内侧水样密度影考虑心包上隐窝积液。

二、诊治经过

初步诊断:胸痛待查,肺梗死可能。

诊疗经过:老年女性,急性胸痛、呼吸困难,患者既往无慢支病史,此次肺部体征,胸片大致正常,心电图提示房颤,新出现肺型P波,右心肥大、电轴右偏,高度怀疑肺梗死,遂将患者转区中心医院进一步诊疗。

实验室检查:D-二聚体97mg/L,血浆纤维蛋白原2.0g/L,血气分析PaCO

34(35~45mmHg),PaO

73mmHg(80~100mmHg),SaO

95%(91.9%~99%),TNI0.281ng/ml,心肌酶谱正常。

下肢静脉彩超检查:双下肢腘静脉、肌间静脉流速减低,自发显影。

螺旋CT肺动脉造影示:

①左肺动脉主干及其分支栓塞;

②主动脉弓前内侧水样密度影考虑心包上隐窝积液。诊断急性肺动脉栓塞,遂给予尿激酶200IU(30IU/kg),静脉点滴2h溶栓后,复查螺旋CT肺动脉造影血流通畅,溶栓后患者胸痛及呼吸困难减轻。7天后转回我中心全科门诊继续治疗,目前患者规律使用华法林并定期检查凝血功能。

三、病例分析

1.病史特点

(1)患者,老年女性,左侧胸痛伴活动后呼吸困难2天。

(2)既往有高血压病10年,最高达170mmHg/110mmHg,自行口服复方降压片等药物,血压控制不佳,既往体检心电图检查均正常,此次心电图检查提示房颤;否认慢性支气管炎、糖尿病史;否认规律活动锻炼习惯。

(3)体格检查:神清,BP100mmHg/60mmHg,呼吸23次/min,口唇无紫绀,左肺呼吸音粗,可闻及少量湿啰音,未及哮鸣音。心界无扩大,心率90次/min,律不齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,P

>A

。肝、脾未触及肿大。双下肢轻度水肿。

(4)辅助检查:凝血功能检查:D-二聚体97mg/L,Fb2.0g/L。血气分析:PaC

34(35~45mmHg),Pa

73mmHg(80~100mmHg),Sa

95%(91.9%~99%),TNI0.281ng/ml。肿瘤标志物检测:正常。胸部X线检查:肺纹理略增粗,余未见异常。心电图检查:房颤律,肺型P波,右心肥大、电轴右偏。下肢静脉彩超检查:双下肢胭静脉、肌间静脉流速减低,自发显影。

螺旋CT肺动脉造影示:

①左肺动脉主干及其分支栓塞;

②主动脉弓前内侧水样密度影考虑心包上隐窝积液。

2.诊断依据

诊断:

①急性肺动脉栓塞(左肺和右肺上下叶动脉栓塞);

②双下肢深静脉血栓形成(肌间和胭静脉血栓)下腔静脉血栓形成;

③高血压病3级(很高危)。急性肺动脉栓塞(左肺和右肺上下叶动脉栓塞):患者老年女性,本次起病突然,以胸痛及呼吸困难为主诉,体检左肺呼吸音粗,可闻及少量湿啰音。血D-二聚体明显升高(97mg/L),血气分析示低氧血症(PaO

73mmHg),SaO

95%,肌钙蛋白TnI升高(0.281ng/ml),胸部X线检查未见明显异常,心电图检查示房颤及新出现的肺型P波,右心肥大、电轴右偏并房颤;结合超声心动图检查所示右心室扩大,肺动脉高压(41mmHg),肺动脉CT造影明确左肺动脉主干及其分支栓塞;

故该患者诊断为急性肺栓塞。结合患者病史特点、外院检查结果,栓子来源不支持癌性栓塞及心脏赘生物,并可排除手术及羊水栓塞可能。双下肢深静脉血栓形成(肌间和胭静脉血栓),下腔静脉血栓形成:患者老年女性,血D-二聚体明显升高(97mg/L),下肢血管彩超检查示下肢、下腔静脉血栓形成;故该患者诊断成立。

高血压病3级(很高危):患者老年女性,67岁,高血压病10年,最高达170mmHg/110mmHg,自行口服复方降压片等药物,血压控制不佳,平时无规律活动锻炼,偏食腌制食品,心电图检查提示房颤;故诊断成立。

3.鉴别诊断

(1)胸壁病变:胸壁病变所引起的胸痛是各类胸痛中最常见的一种,如胸壁外伤、细菌感染、病毒感染、肿瘤等引起的局部皮肤、肌肉、骨骼及神经的病变。

其共同特征:

①疼痛的部位固定于病变处,且局部有明显压痛;

②深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧。本例患者胸痛与活动无明显相关,故可基本排除。

(2)肺及胸膜炎症:肺和脏层胸膜对疼痛觉不敏感,肺炎、肺结核等,由于病变累及壁层而发生胸痛。

其共同特点为:

①多伴咳嗽或咳痰;

②常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重,其他胸壁活动并不引起疼痛;

③胸壁局部无压痛;

④常伴有原发疾病之病征,X线或CT检查可发现病变。本例患者胸片检查未提示炎症性改变,故可基本排除。

(3)心血管系统疾病:心绞痛、心肌梗死、主动脉瓣疾病及心肌病引起胸痛是由于心肌缺血所致;心包炎是由于病变累及第5肋水平以下的心包壁层和邻近胸膜而出现疼痛。

其共同特征为:

①疼痛多位于胸骨后或心前区,少数在剑突下,可向左肩放射;

②疼痛常因体力活动诱发加重,休息后好转。患者心电图检查未提示心肌缺血性改变,故可基本排除。

(4)纵隔及食管病变:较少见,常见原因有急性纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿、急性食管炎、食管癌等。其共同特征为:胸痛位于胸骨后,呈持续进行性隐痛或钻痛,常放射至其他部位;吞咽时疼痛加剧,伴有吞咽困难。患者胸痛与吞咽活动及进食无关,故可基本排除。

(5)横膈病变:横膈病变引起的胸痛是由于膈神经受到刺激引起,常见为膈胸膜炎、膈下脓肿、膈疝、肝炎、肝脓肿、肝癌等。其共同特征为:一般疼痛位于胸廓及胸骨下部,膈肌中央受刺激时,疼痛可放射至肩部及颈部。患者胸痛伴有血氧饱和度下降,与之似不相关,可待完善腹部B超检查以排除。

四、处理方案及理由

1.处理方案

本病例急性起病,BP100mmHg/60mmHg(较基础血压下降明显),R23次/min,社区医生及时识别此患者病情危重程度是关键。因此,在稳定患者生命体征的前提下将患者紧急转入上级医院救治,溶栓成功病情稳定后再转回社区卫生服务中心进行后续治疗。

(1)常规治疗:恢复和维持循环血量及组织供氧,并防止复发。绝对卧床保持大便通畅,避免用力;烦躁、惊恐者可予镇静剂,疼痛者给止痛剂;吸氧,必要时行机械通气;改善心功能,尽可能不用或少用洋地黄类药物;抗休克治疗。严密监护,监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图、血气变化。

(2)溶栓治疗:溶解肺动脉内血栓,迅速降低肺动脉压,改善右心功能;减少或消除对左室舒张功能影响,改善左心功能及心源性休克;改善肺灌注,预防慢性肺动脉高压及远期预后;溶解深静脉血栓、防止反复栓塞。

①适应证:经V/Q、CT、MRI、肺动脉造影确诊的大面积或次大面积肺栓塞,本次症状加重或证实栓子脱落在14天之内,年龄≤75岁,无溶栓禁忌证。

②绝对禁忌证:6个月内有活动性内出血或自发性颅内出血。相对禁忌证:近期有创手术史、创伤史;2个月内的缺血性脑卒中;10天内胃肠道出血;收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg;心肺复苏术后;PLT低于100×10

/L;妊娠、感染性心内膜炎、严重肝肾功能不全等。

③主要并发症:皮肤出血,内脏出血,颅内出血。

④治疗方案常用药物为:尿激酶、链激酶及组织型纤维蛋白溶酶原激酶(rtPA)。

(3)抗凝治疗:目的防止血栓发展和形成新血栓。适合经V/Q、CT、MRI、肺动脉造影确诊的非大面积、非次大面积肺栓塞,本次症状加重或证实栓子脱落在2月之内,年龄≤75岁,无溶栓禁忌证;临床疑诊肺部血栓栓塞(PTE)时也可先应用。

(4)经静脉导管碎解和抽吸血栓,球囊血管成形术,局部小剂量溶栓。

(5)下腔静脉静脉滤器植入术。

(6)肺动脉血栓摘除术:适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况。

2.转诊及社区随访

此类患者病情危重,应就地处理后,立即转上级医院进一步诊治,转诊前社区处理主要是保持患者生命体征的稳定。急性肺栓塞的社区随访包括基础疾病治疗及华法林的抗凝治疗。若华法林剂量不足,将导致抗凝效应不充分,血栓栓塞性疾病的风险增高,若华法林过量,则可能导致严重出血,甚至死亡,因此必须重视华法林治疗的相关注意事项。

(1)需定期监测凝血功能,具体复查的时间间隔由主管医生确定,根据凝血功能的国际标准比值调整华法林用量,使国际标准化比值(INR)控制在2.0~3.0之间。

(2)如若出现不明原因的齿龈出血、鼻出血不止,无外伤情况下皮下淤血、瘀斑,黑便,呕血(或呕叻Ⅱ啡色液体)等情况时,请立即就诊,由医生决定华法林是否需减量或停药。

(3)避免剧烈运动,避免外伤磕碰,可能导致严重的出血。

(4)合并高血压的患者需严格控制血压。

(5)因为其他疾病到医院就诊时,需及时告知医生服用华法林的情况。

(6)饮食均衡,注意某些食物、药物与华法林的相互作用。如头孢霉素由于抑制肠道产生维生素K的细菌,使维生素K吸收减少妨碍凝血因子的合成;如食物中的大蒜、生姜与华法林合用可使华法林抗凝作用增强。

五、要点与讨论

胸痛是临床上常见的症状,原因颇多,且胸痛的部位和严重程度,并不一定和病变的部位和严重程度相一致。外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激肋间神经,膈神经,脊神经后根和迷走神经分布在食管、支气管、肺脏、胸膜、心脏及主动脉的神经末梢,均可引起胸痛。社区全科门诊中胸痛的患者并不少见,病情各不相同,因此对病情的判断尤为重要。

胸痛的诊断思路要点:

(1)详细了解病史。向患者及其家属了解既往有无胸痛的病史,此次胸痛的特点,性质,有无伴随症状等。

(2)仔细查体。除注意生命体征及意识外,重点检查患者有无发绀(中心性或周围性),呼吸的频率、节律。双肺有无啰音,详细检查心脏大小、杂音、心率、心律。

(3)通过检查迅速判断危及患者生命的疾病。如气胸、肺栓塞、主动脉夹层、不稳定性心绞痛、心肌梗死等。

(4)根据患者的具体情况合理选择相应的辅助检查。对于急性胸痛,为明确胸痛的病因,常用的检查手段包括:心电图;生化指标:肌酸激酶及其同工酶,肌钙蛋白,D-二聚体,必要时可考虑血气分析,胸部X线等。具体可结合患者的实际情况而决定,有些检查如CT、心脏超声等还须转诊至二级医院以上的医疗机构进行。

六、思考题

1.急性胸痛的鉴别诊断有哪些? 2.华法林使用指征及注意事项是什么? 3.社区医生对胸痛患者的处理原则是什么?

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