伤寒杂病:仲景治疗痛症用药举隅

疼痛一证，首见于《黄帝内经》，但书中并未明确提出具体的治法和方药。张仲景在继承前人思想的基础上，结合自己的临床实践，总结出一套治疗痛证较为完善的理、法、方、药体系，对后世医家治疗痛证有深远的影响。仲景用药精炼，配伍得当，本文略举其端，择仲景常用之治痛药物二、三味分述于下。

1 附子

《伤寒论》中用附子的有32条原文，18首方；《金匮要略》中用附子的有23条原文，20首方剂。《伤寒论》所载以外感寒邪为主，因外感寒邪每易伤阳而致虚脱生变，所以附子多生用，取其回阳救逆之功，同时多配以干姜。《金匮要略》是内伤杂病阳虚为多，故附子多炮用，取其温经扶阳止痛之效，主要用于治疗痛证及部分内伤杂病，如筋骨疼痛、胸痹心痛及胁腹疼痛等。综观《金匮要略》20首有附子配伍的方剂中，其中13方中附子的功用是止痛。13方用附子1枚者三方，用1.5～3枚者六方，另外有四方为丸散剂。

仲景运用附子，配伍多有妙法：与甘草配伍既可缓和附子辛温大热之性，又能降低附子的毒性，加强附子止痛之效；与蜂蜜配伍能缓解乌头、附子之毒性；与干姜配伍回阳救逆；与白芍配伍缓急止痛；与苡仁配伍既能增强附子缓急止痛之效，亦能缓和附子之副作用；与大黄相伍能寒温并用，推陈致新；与参术配伍暖中健胃等。由此可见，附子与不同的药物配伍，其性能、作用也随之变化。

1.1疗历节痹痛

“风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧”(《金匮·中风历节病篇》) ，此证是表阳已虚，风邪偏胜，脉现“浮虚而涩”，治以桂枝附子汤。方中以散寒除湿、温经助阳止痛之附子，配以辛温散寒通脉之桂枝，共奏祛风散寒、除湿通络、温阳止痛之效。若风邪已去，湿不在里，寒湿之邪仍滞肌表，前证出现“大便坚、小便自利者”(《金匮·中风历节病篇》)，则用前方去桂加白术治之。附子配白术重在除湿通阳止痛，共逐肌表之寒湿。当表里阳气皆虚，风湿俱盛，症见“骨节疼痛掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”(《金匮·中风历节病篇》)附子与桂、术并用，具有透达表里，宣通上下之力，既能去除在表之风寒湿邪，又可振奋表里之弱阳。

“诸肢节疼痛，身体往尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。” (《金匮·中风历节病篇》)风寒湿邪痹阻经络而致疼痛，遍历关节，日久不愈化热，故用附子温经散寒，除湿止痛。并配以苦寒滋阴之知母、白芍制附子之辛热伤阴，又以防风配桂枝祛风，麻黄配细辛以散寒，白术配防风以除湿，而白芍又能加强附子的止痛之效。诸药合用，共奏祛风散寒，除湿清热止痛之功。本方如果配伍得当，则风、寒、湿、热痹均可用之。

“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。” (《金匮·中风历节病篇》)此条是寒湿留于关节，经脉痹阻不通，气血运行不畅。关节疼痛剧烈，不能屈伸，故用乌头祛寒除湿，配芍药加强缓急止痛之力，麻黄、黄芪发汗达表宣痹以助止痛之用，并配伍蜜、甘草等以缓解乌头的毒性。乌头与附子异名同源，故乌头止痛亦可归于此。桂枝芍药知母汤所治之症为风湿历节，以关节肿痛，发热为主，故应祛风除湿，行痹清热。乌头汤证为寒湿历节，故治以温经祛寒，除湿止痛。

1.2疗胸痹心痛

“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”(《金匮·胸痹心痛短气病篇》)阴寒上乘，胸阳被遏，寒湿之邪壅于胸，闭阻胸阳致胸痹病情骤然加重，痛势剧烈，伴筋脉拘挛，须立即缓其急，解其痛，非大辛大热之品所不及。故用附子温里散寒、通阳止痛，配有缓解筋脉拘挛、宣痹除湿作用的薏苡仁共奏除湿散寒、温经止痛之功。如是阴寒痼结、寒气攻冲，以致“心痛彻背，背痛彻心”，(《金匮·胸痹心痛短气病篇》)用乌头赤石脂丸治之。方中乌头、附子、干姜、蜀椒均为大辛大热之品，合而用之，增强逐寒止痛作用，又配以赤石脂收敛温涩调中，缓中止痛。

1.3疗胁腹疼痛

若“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。(《金匮·腹痛寒疝宿食病篇》) “胁下偏痛”指左胁或右胁及腹部疼痛，伴大便不通，为寒湿内结所致。故重用大辛大热、气雄力猛之附子，功在温经散寒止痛。与苦寒泻下通便的大黄配伍，温寒共用、宣通泻下并施，侧重于治寒实积聚于里，属温阳通便之法。仲景方中常以细辛、附子同用，治寒邪伏于阴分，如《伤寒论》之麻黄附子细辛汤。

仲景用乌头止痛，主要用其来治疗阴寒痼冷所导致的疼痛，如阴寒痼结，经脉挛急所致的寒疝腹痛，症见绕脐腹痛，痛则冷汗出，“面色苍白，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。”(《金匮·腹痛寒疝宿食病篇》)方中独用大辛大热的乌头来驱阴寒痼冷之痛。

“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。” (《金匮·腹痛寒疝宿食病篇》)此乃脾胃虚寒，水湿内停，所致的腹部剧烈疼痛。正如《灵枢·五邪篇》说:“邪在脾胃，阳气不足，阴气有余，则中寒肠鸣腹痛。”故用附子温脾胃之阳，散寒止痛，配辛温之半夏化湿降逆，并加强附子散寒止痛之作用。

附子止痛之功亦可用于孕产之妇，如“妇人怀妊六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇。所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。” (《金匮·妇人妊娠病篇》)这是妊娠因阳虚寒盛而致腹痛，因附子温阳散寒止腹痛，即宗《内经》“有故无殒”之旨。书中附子汤虽未见，但有人主张可用《伤寒论》之附子汤。“产后中风，发热面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。” (《金匮·妇人产后病篇》)此证为产后中风兼阳虚，因产后正气大虚，复感风寒，伤于风者，上先受之，寒之收引，有寒故痛也。故发热面赤喘而头痛，形成正虚邪实的症状，附子之用可助阳解表以治头痛。

2 芍药　

综观《伤寒论》全书113方，有30方用芍药；《金匮要略》全书205方，有33方用芍药。其用药的次数仅次于甘草、桂枝、大枣和生姜。芍药酸苦微寒，入肝、脾经，养血柔肝，缓急止痛。《本经》载芍药主“邪气腹痛，除血痹，……止痛，利小便，益气。”《别录》云:“中恶腹痛，腰痛。”《汤液本草》云:“腹中虚痛，……非芍药不能除。”芍药功用有三:一者养血敛阴，二可缓急止痛，三能利小便。仲景治疗拘挛、腹满时痛、腹痛等症时，几乎无不选用芍药。可见芍药是一味治疗各种疼痛的要药，配伍不同又可以治疗寒热虚实各类之疼痛：

2.1疗寒痛

仲景治疗各种寒性痛证，常用芍药与附子、桂枝、吴茱萸、细辛等温经散寒之品配伍，有温经止痛之功。

附子汤与真武汤均用芍药与附子相伍，前者用治“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”(305)，后者用治少阴阳虚水泛，症见“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者。”(316)乌头汤则以芍药配乌头，治“病历节不可屈伸，疼痛。” (《金匮·中风历节病篇》)乌头桂枝汤治“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，身疼痛。”(《金匮·腹痛寒疝宿食病篇》)又如当归四逆汤用芍药与细辛、桂枝相配，治“手足厥寒，脉细欲绝者。”(315)又治寒凝经络之腰、股、腿、足疼痛。“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”。(351)

2.2治热痛

若见痛有热象，则常以本药与黄芩、知母等苦寒清热之品配伍，共奏清热止痢、燥湿止痛之用，适用于热痢腹痛、热性痹痛等症。

如治里热下利之祖方黄芩汤，用黄芩苦清泻里热，芍药酸寒坚阴而止下利，甘草、大枣以缓急调中，共奏清热坚阴止痢之功，治“太阳与少阳合病，自下利者”(172)。后世治痢方剂，如芍药汤等，大都由此化裁而来。再如桂枝芍药知母汤则用芍药与知母、桂枝相配，以治“诸肢节疼痛，身体尪赢，脚肿如脱”等症。(《金匮·中风历节病篇》)

2.3补虚痛

仲景还长于用芍药与饴糖、桂枝、甘草等甘温补益之品配伍，治疗虚寒性的腹痛、胃脘痛等症，具有温中补虚，缓急止痛的作用。

如芍药甘草汤中芍药与甘草相配，既能酸甘益阴敛营，又能缓急舒挛止痛，故可治伤寒汗后，津液亏耗，脚挛疼痛(29)。此方治腹痛疗效亦佳，故《医学心悟》赞道:“芍药甘草汤治腹痛如神。”小建中汤乃是由桂枝汤倍芍药，重加饴糖而成。用治“虚劳里急、悸、衄、腹中痛、梦失精、四肢酸疼……”。(《金匮·血痹虚劳病篇》)又治“伤寒阳脉涩，阴脉弦”，“腹中急痛”(102)，然其理法与桂枝汤有别，桂枝汤以桂枝为君，解肌发表，用芍药为臣，益阴敛营，合桂枝调和营卫，外解太阳。本方则以饴糖为君，意在温中补脾，缓急止痛，桂枝温阳祛寒，倍芍药益阴缓急，是辛甘与酸甘相配，纯为中虚而设。若于小建中汤内加黄芪一两半即黄芪建中汤，治“虚劳里急，诸不足”(《金匮·血痹虚劳病篇》)。又如桂枝加芍药汤，亦是芍药与桂枝相配，治太阳病误下，邪陷太阴的“腹满时痛”(279)。

此外，仲景用芍药与当归、川芎、阿胶等调肝养血之品配伍，用治阴血亏虚，冲任失调所致的“妊娠腹中痛”，(《金匮·妇人妊娠病篇》)如胶艾汤。用芍药和当归等药配伍，“妇人怀妊，腹中  痛，当归芍药散主之”。(《金匮·妇人妊娠病篇》)“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。(《金匮·妇人杂病篇》)此证为肝脾不和，气血郁滞所致。故用芍药敛肝，和营，止痛。

2.4去实痛

常用芍药与大黄或柴胡、枳实等调气攻下之品配伍，具有行气通便，疏肝理气，缓急止痛之功，适用于腹痛拒按，大便秘结等里实证或肝气郁滞之胁肋疼痛。

如大柴胡汤治少阳阳明并病，症见“呕不止、心下急、郁郁微烦者，”（103)或“按之心下满痛者”(《金匮·腹痛寒疝宿食病篇》)。本方是小柴胡汤去参、草加大黄、枳实、芍药而成。柴胡配黄芩以和解少阳，大黄与枳实内泻阳明热结，芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血以除心下满痛。另有桂枝加大黄汤以芍药与大黄相配，用治太阳病误下，邪陷太阴的“大实痛”(279)。四逆散则以芍药与柴胡、枳实相配，治“少阴病，四逆”，“或腹中痛，或泄利下重者”(318)。此为阳郁气滞之四逆，气机不畅，木郁克土则腹痛，泄利下重。方中芍药敛阴和血，与升阳解郁之柴胡相伍，一散一收，助柴胡疏肝且无伤阴之弊；与破气之枳实相配，又能理气和血，使气血调和；与益脾和中之甘草相合，可缓急舒挛，和营止痛。正如《本草备要》所言:“芍药不惟治血虚，大能行气。”又如治疗产后气血郁滞所致的“腹痛，烦满不得卧”，用枳实芍药散(《金匮·产后病篇》)以枳实烧黑，能行血中之气，芍药和血以治腹痛。

综上可以看出，仲景用芍药有三个特点:以腹痛为主者重用，腹痛为兼症者加用，脾胃虚寒者慎用。凡用芍药止痛，剂量均重用，如用治“虚劳里急”的小建中汤，芍药用六两，仅次于饴糖；而用治妇人妊娠腹痛的当归芍药散，芍药用到一斤，数倍于他药。

除此之外，甘草也是仲景常用的治疗痛证的药物之一，利用甘草的清热解毒作用，可用于治疗热毒内侵所引起的疼痛，如甘草汤、桔梗汤、升麻鳖甲汤等，甘草即在其中发挥其清热解毒之用。在许多方剂中，甘草在缓和药性的同时，还起到了缓急止痛的作用，如治疗虚劳里急的腹中痛、寒疝腹中痛以及妇人腹痛等，均用甘草配伍芍药以达到缓和腹痛的作用。

治痛关键在于认清其因，辨准其证，方能药到痛除。仲景对痛证的治疗用药谨合病机，丝丝入扣，值得我们认真研究，细细体味。