直播精华总结 | 中国医学科学院杨广建医生：肺癌治疗常见副作用处理指导
4月17日晚，肺腾特邀中国医学科学院杨广建医生，与大家相约肺腾直播间，为大家讲解了“肺癌治疗常见副作用处理指导”相关问题。
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病例分析
病例一
安罗替尼虽然靶点众多，但是主要集中在肿瘤血管生成及细胞生长增殖所依赖的信号传递受体酪氨酸激酶，全身的各个器官和部位都有血管内皮的存在，所以这款药物，副作用是牵一发而动全身的。
安罗替尼所有靶点（标红处对应靶点）
吃靶向药我们往往最关心的肯定是禁忌症，一个药最怕的就是出现严重的副作用，比如患者口服一次安罗替尼后就出现周身严重的皮疹或其他过敏症状，就不要考虑再用了。靶向药口服之前，每个患者及家属都需要仔细阅读药物说明书，就如4S刚买的汽车开回家前一定要先自己检查一番一样。
| 禁忌症：
·中央型肺鳞癌或具有大出血风险的患者禁用这种抗血管药物；
·重度肝肾功能不全患者禁用；
·妊娠期及哺乳期妇女禁用。
不良反应主要也是两类，一是出血，二是非出血的症状，例如，腹泻、皮疹、口腔溃疡、高血压、蛋白尿等等。
非出血的不良反应一旦到3-4级，就要暂停用药，恢复到＜2级，才可恢复用药。这里需要注意的是“出血”的不良反应，达到2级就要暂停用药。
这里也给大家列出安罗替尼的不良反应：
具体的处理原则：
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病例二
我们先来讨论一个问题，治疗EGFR ex20ins目前是什么情况。下面是多个国家的研究，可以发现三代药奥希替尼，它的作用是十分有限的。
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相比奥希替尼，波齐替尼治疗EGFR 20ins上，更有效果。
EGFR组的44例可评估患者中，ORR为55%，经确认的ORR为43%，意向治疗人群的中位无进展生存期为5.5个月，数据截止时仍有19例患者在接受治疗，其中6例患者治疗时间超过1年。这项研究中，波齐替尼治疗EGFR 20ins的ORR创历史新高。
但是遗憾的是，这个药物的毒性太大。重度毒性主要包括：皮疹、腹泻、甲沟炎。显著的EGFR相关毒性皮疹和腹泻、甲沟炎因不良事件导致剂量减低的患者就占60%。
日本近年来研制出了针对EGFR ex20ins的新型不可逆性EGFR抑制剂TAK-788 (AP32788）。在美国临床肿瘤学会ASCO上，有报道，这款药物治疗插入突变，比波齐替尼有效率更高一些，对野生型EGFR的抑制能力，不如波齐替尼那么强，它导致的这些重度皮疹和口腔溃疡，相对没那么严重。我们也可以看到很多患者情况是相对稳定，表现出肿瘤缩小的结果。
一项NCT02716116临床研究中，TAK-788 ORR: 43%;，与波齐替尼差不多，但是 DCR: 86%；中位PFS: 7.3 个月，首次突破了半年的时间。
除了上述药物，还有一项目前比较新颖的药JNJ-372，这个药物是一种EGFR基因和MET基因双靶点的单克隆抗体。曾经报道中，27例EGFR ex20ins中，ORR为30%（8/27)，DCR 100%。
对于插入突变来说，这些副作用虽然有，但是也有相对一系列有效的药物，摒弃了我们对传统一代二代三代药物的依赖，这也是医学的进步。
病例三
当前治疗用药：易瑞沙一天一粒
当前辅助用药：中药
病例四
当前正在使用的靶向治疗药物：达可替尼片，一日一粒
当前正在使用的辅助药物：米诺环素
根据前面这四个病历，那就给大家依次说明以下几个副作用。
|皮疹
靶向药上真正会引起中度皮疹的，其实主要集中在第二代不可逆性EGFR抑制剂上，阿法替尼及达可替尼的皮疹副反应相对更常见也相对较严重，其次在第一代可逆性EGFR抑制剂中，厄洛替尼和吉非替尼也会出现一定程度的皮疹，尤其以厄洛替尼皮疹较为严重一些。
达可替尼副作用发生时间
按照皮疹覆盖皮肤的范围来界定皮疹的分级治疗
BSA为体表面积
皮疹比较严重时，该吃什么药？下面药物大家可以根据需要自己选择。
轻度皮疹可以在家处理，如果患者皮疹严重，建议去往医院的皮肤科，请专业的医生进行指导用药。这里着重推荐两个药物：对皮肤没有刺激，基本不含有添加剂。
此外，还有三个建议：
1.靶向药之前做好皮疹的心理准备，提前做一个“滋润”的男人/女人（无刺激的润肤霜涂抹皮肤）
2.避免阳光照射
3.避免直接皮肤接触热水、洗涤剂或涉及到溶剂的家务
上面处理如果都不起效，这里中医处理波齐替尼/阿法替尼/达可替尼重度皮疹建议：
男：柴胡四妙汤（柴胡、黄芩、姜半夏、党参、黄柏、苍术、川牛膝、薏苡仁、生姜、大枣、炙甘草）；
女：四逆桂茯汤（柴胡、白/赤芍、枳实、炙甘草、桂枝、茯苓、丹皮、桃仁）；
男女通用：金银花20g+连翘20g煎浓汤，放凉后以面膜纸湿敷皮疹处。
*请在专业人士的指导下使用。
|口腔溃疡
治疗药物：
西药：
1.曲安奈德可以用棉棒蘸取涂在伤处。
2.胃部灼烧，吃不下饭，可以喝康复新液。
3.适合患者刷牙后，喷一喷，促进表皮生长因子的生长。
中药：
1.吴茱萸 ：打成药粉，加入白醋，调和成粘稠状，覆盖在足疗贴或创可贴上，贴在双脚涌泉穴上，必要时保鲜膜覆盖避免活动时滑落。
2.封髓丹：内服，黄柏6g/砂仁10g/甘草10g配制。（备注：煎服，请注意中药的煎药顺序及时间，并在中医师的指导及辩证分型下应用）。
|腹泻
服药第1-2周尤为注意腹泻的发生务必及时处理（必要时暂停靶向药物）。
治疗药物：
特别注意：这些药物用在插入突变上，可能就不管用了。中医上建议：半夏泻心汤（需要中医辨证）。晚期肿瘤病人靶向药腹泻期间多体质虚寒，此型腹泻的中医治疗更应注重温里去寒、健脾升阳、通利三焦，从少阳及三阴经进行综合辨证处理。（舌苔、口渴欲饮、畏寒程度、四肢温度）。不能盲从别人的经验，需要根据自己的体质和情况来看。
|甲沟炎
中医上的处理建议：“柴胡桂枝干姜汤”，需要在专业人士指导下使用。
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奥希替尼可导致多种有临床意义的心血管不良事件发生：
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病例五和六
治疗药物：阿来替尼
ALK-TKI常见的不良反应：贫血、视觉异常、恶心呕吐、腹泻、疲劳、便秘、腹泻。ALK TKI整体安全性良好，导致严重和停药或减量的不良事件发生率较低。恶心、呕吐等胃肠道反应是临床比较关注的不良反应。
|恶心、呕吐
恶心呕吐不良反应的处理方式：制造舒适愉悦的环境：空气流通、温度湿度合适；选择播放柔和、旋律慢、频率低和患者喜欢的轻音乐；让患者从事感兴趣的活动（电视、阅读等），转移患者的注意力 。
饮食与营养：气味过重、油腻，食物过热、冷及甜食都可引起恶心呕吐；在1天中最不易恶心的时间多进食(多在清晨)，少食多餐，餐后勿立即躺下；选择清淡易于消化的高营养、高维生素的流质或半流质饮食，偏酸的水果可缓解恶心。
心理疏导：压力和焦虑的情绪可通过大脑及脑干激发呕吐；及时关注患者心理状态，稳定患者情绪。
|贫血不良反应的处理方式：合理安排活动和休息；若发现体力明显不如往日，需及时向医生反馈；日常饮食注意补充蛋白（若发生缺铁性贫血，可适当通过饮食补充）。
|疲劳不良反应的处理方式：保持体力，为每日预计最耗体力的活动预留体力，其余时间尽量休养；分散注意力、放松心态，可以通过听音乐等轻松的娱乐活动，使注意力不集中在疲劳感上；适度锻炼、合理安排卧床时间，散步等轻度活动有助于提高休息质量；合理饮食，通过饮食补充体力。
|药物性肝损伤的处理方式：关注患者临床相关表现。如果患者除了应用肿瘤治疗药物外，同时服用其他药物，包括其他处方和非处方药、传统中药、保健品等治疗，及时主动告知医生。药物性肝损伤一般程度较轻，绝大部分患者经治疗后可恢复。
|视觉异常不良反应的处理方式：最常见的视觉异常不良反应包括：闪光幻觉、视物模糊或玻璃体飞蚊症。如患者出现视觉异常症状应及时告诉医生；患者若出现新发的 4 级视力丧失，应停止克唑替尼治疗，并进行眼科检查。
|便秘不良反应的处理方式：饮食调整：适当选择粗粮和富含纤维的食物；适当选择水果、蜂蜜水等润肠通便的食物。
在临床医师指导下，使用软化大便的药物; 腹部按摩，增加肠蠕动、增加排便次数；适当活动，增加肠蠕动。
|阿来替尼的严重不良反应：
1.肝脏毒性：治疗的前2个月，每2周监测一次肝功能。
2.间质性肺炎；（呼吸困难、肺部磨玻璃）发生率0.4%，一旦发现立即停药。
3.心动过缓：监测心电图及心率，一旦发现暂停停药，恢复后减少给药剂量。
4.肌痛、CK升高：暂停给药，恢复后续继续给药或减少给药剂量。
5.生殖系统毒性。
主动监测、及时处理、积极应对，优化不良反应的全程管理，ALK-TKI引起的不良反应大多数程度较轻，是可防可控的，所以大家一定要与主治医师多沟通交流。
Q
患者开始吃奥希替尼+安罗替尼（12mg），出现不耐受，当地没有8mg的安罗替尼，改为奥希替尼+卡博替尼，现在严重口腔溃疡，请问怎么处理？
答：需要与医生商量，是否考虑更改药物联合治疗的方案。口腔溃疡处理参照前面所说的处理办法。
Q
服用阿法替尼常规剂量40mg，出现鼻腔粘膜出血，怎么处理？
答：看是一点点血丝，还是大量出血。
如果鼻腔出血量大，速度快，怀疑是动脉破裂所致，需要紧急去往医院急诊，寻求医生的外科或介入止血治疗。除去这些危险的出血因素，如果是一点点血丝，在家就可以处理。常用的口服的止血药，大家可以备着，例如云南白药胶囊，薄荷油滴鼻液等。