危重症患者临床营养支持应注意的若干问题

陈博，熊茂明，孟翔凌

安徽医科大学第一附属医院

　　在存在营养风险的危重症患者治疗过程中，营养支持发挥着重要的作用。我们通过复习近年来国内外关于危重症患者的营养支持策略相关文献，并进行系统总结，简述若干需要注意的问题，旨在推广营养支持理论知识在危重症患者中的应用，以指导临床医务人员选用合理的营养制剂，快速、准确地对该类患者进行科学有效的营养支持，使危重症患者最终获益。

　　严重应激或创伤后的机体代谢呈高分解状态，可引发免疫功能紊乱或障碍。一般而言，对危重症患者进行营养支持的效果往往不佳，其原因在于机体代谢、免疫和组织器官功能均可能出现不同程度的障碍，影响疾病愈后和转归。而单纯营养支持并不能及时逆转这种障碍，甚至会出现尴尬局面，但不有效补充营养底物又会促进患者病情恶化【1-2】。现代营养支持学的观点主张，将“单纯供给能量和营养素以保证细胞、组织代谢”升华为“在调理机体受损状况时免疫和代谢水平基础上进行调理营养疗法，对组织器官结构和功能进行维护和修复”【3】。不同机体代谢水平与外源营养素的有效利用有着直接关系。因此，不能一味要求高能量营养物质的供应。在严重应激条件下，患者体内的高分解代谢是以内源性为主，外界提供营养素不但达不到营养支持的目的，反而会给机体代谢造成负担，出现营养物质代谢异常，血糖水平紊乱，酮体和血氨水平增高，造成器官功能障碍，脂质沉积，严重时，患者甚至可能发生休克。而实施合理临床营养支持对严重应激条件下的组织分解代谢水平有抑制作用，对器官结构和机体免疫功能也会起到一定的维护作用，减少不良临床结局的发生率【4-6】。

　　1　严重应激后机体代谢的变化和营养支持时机的选择

　　临床营养支持最终疗效是由机体代谢变化所决定的。危重症患者由于严重应激因素，使机体在创伤代谢反应消落期和起涨期分别出现一系列代谢水平变化。消落期（持续时间较短，约12～24h）以低合成和低分解代谢为特征，具体表现为心输出量降低，机体代谢率下降，血糖水平增高，此时，机体的主要能量供应来源于肝糖原的分解【7】。消落期过后，即为起涨期。该阶段持续时间较长，约3～5d。此期代谢特点为高分解和高合成并存，并且前者水平高于后者，体现出机体对抗严重应激因素的反应【8】。因为该阶段体内儿茶酚胺、胰高血糖素等分泌增加，患者表现为代谢水平明显增加、血糖水平增高和体重减轻等。此阶段机体能量来源主要为脂肪氧化和蛋白质分解，其中以脂肪氧化所占比例居多【9】。应激代谢反应第二阶段之后，机体便进入恢复期，在此阶段，外界供给是能量来源的主要方式。从三大营养物质代谢角度而论，当人体单纯饥饿时，糖异生速度加快，脂肪利用增加，瘦组织群能得以保护。但在严重应激状态下，机体营养物质代谢呈现出以下不同特点【10-15】：①糖类氧化障碍，非蛋白质呼吸商水平低下，机体对葡萄糖的氧耗明显增加，CO2产生量减少，乳酸水平增高，细胞线粒体氧化磷酸化水平明显下降，同时伴有氧化应激水平明显升高；②对脂肪代谢来说，其氧化利用不受抑制，并且同时受激素激活酯酶调控酯解作用（如肾上腺素、生长激素等）。因此，严重应激后机体游离脂肪酸和酮体等供能物质的产生和利用率增加；③蛋白质代谢方面，机体严重应激时，蛋白质分解明显增强，机体呈负氮平衡（该现象在骨骼肌和胃肠道部位表现尤为明显），而蛋白质合成速度相对降低。而对于肝，该情况恰恰与骨骼肌相反，其蛋白质代谢呈净合成，急性时相蛋白（如C-反应蛋白、纤维连接蛋白和纤维蛋白原等）合成明显增加。此外，应激源的不同会导致机体所表现出来的应激蛋白质代谢反应也不同。因此，危重症患者蛋白质代谢有“细胞水平、蛋白种类、应激源和受伤部位”四大特异性【16-17】。

　　在患者受严重应激后12～24h内，机体代谢反应处于消落期，合成和分解代谢水平低。鉴于危重症患者的代谢水平变化特点，此时仅仅维持机体血流动力学和内环境稳定、纠正呼吸循环功能障碍即可。若此时给予营养支持则会加重器官和组织代谢负担，起不到真正意义上的营养支持作用。患者在受严重应激后1～5d会出现合成和分解代谢水平升高。因为这类患者对营养缺乏耐受性，所以在心、肺功能稳定和电解质、酸碱失衡纠正后实施规范的早期营养支持会起到明显的效果【18-19】。对基础营养状态良好者（无营养风险的患者），短期不给予营养支持并不会对机体产生严重影响，因此，对急性病早期患者（起病1～2d）时，我们强调的是对原发疾病做急诊处理，而其重点不是营养支持【20】。

　　2　危重症患者个体化营养支持需要量的确定

　　患者能量代谢消耗不仅取决于原发病，而且还与卧床与否、应激源等因素密切相关，因此，机体代谢消耗水平处于变化之中。在实施个体化营养支持过程中，建议采用间接能量测定仪监测患者的能量消耗，可反复监测，以确定有效静息能量消耗，避免营养支持过度或不足。如肥胖、危重症、恶性肿瘤等患者，也是采取间接测热法进行静息能量消耗测量的指征【21】。

　　外源性营养底物供给可经肠外或肠内途径。肠外营养（PN）供能由两部分组成，即非蛋白质和蛋白质能量，前者包括糖类和脂肪。葡萄糖是机体供能的重要物质，当摄入＜100g/d时，体内糖异生水平和酮体生成增多。骨髓、脑、红细胞等器官和组织依赖葡萄糖供能，其氧化极限为5mg/kg/min，若摄入过多，则会出现血糖水平增高和合成脂肪，严重时会发生高渗性昏迷。标准的PN配方中，糖、脂、氨基酸三者供能比例大约为50%～60%∶30%～40%∶15%～20%，脂糖比为1∶2，热氮比为150∶1。对危重症患者，因糖类氧化受限，输注葡萄糖的速度宜＜2～2.5mg/kg/min，且葡萄糖日供给输注量不应超过350g，并应与脂肪乳剂合用。在非蛋白质热量提供中，葡萄糖与热量的比例应减少，而脂肪与热量的比例应相应提高至1/3～1/2【22】。对肠内营养（EN）途径，供给EN制剂的能量约125.5kJ（30kcal）/kg/d，即可满足大部分患者的需求。

　　一般来说，供给热量104.6kJ（25kcal）/kg/d能满足一般应激患者的能量需求。而维护好恶性肿瘤患者的营养状况，则推荐摄入热量应根据其活动和应激程度加减。卧床患者推荐83.7～104.6kJ/kg/d，非卧床者推荐104.6～125.5kJ/kg/d，可适当提高营养配方中脂肪的比例（糖脂比1∶1），蛋白质供应量1.5～2.5g/kg/d，同时还要注意矿物质、维生素和微量元素的供给【23-26】。此外，鉴于不同手术创伤对患者能量消耗存在不同程度的影响，故在实施围手术期营养支持疗法过程中，还应根据个体需求调整热氮量的供给。对肿瘤终末期患者而言，增加能量供给并不能逆转恶病质状态【27】。还有学者认为，对终末期肿瘤患者不推荐常规进行营养支持，但对有机会应用有效的抗肿瘤治疗的患者，营养支持会为抗肿瘤治疗提供机会【28】。

　　严重应激创伤后的危重症患者对糖类、脂类、蛋白质等营养素需要量有一定程度的增加，这类患者能量消耗往往为基础需要量的1.1～1.4倍。但若营养底物供给过量又会给机体代谢增添负担。故目前有学者主张采用“允许性摄入低热量”的方法，以防止过度营养支持引发患者并发症发生率的增加，此时的营养支持目标是强调适当热量和蛋白供给，降低蛋白质丢失量，以求应激急性期的平稳过渡【29-30】。供给患者非蛋白质热量约83.7kJ/kg/d，可逐步增加至83.7～104.6kJ/kg/d，氮量提供为0.12～0.15g/kg/d，热氮比为100～120∶1。目前认为，允许性摄入低热量方法只适用于营养缺失不严重，并且只是实施短期营养支持者。因此，在制订个体化营养支持方案时，需要同时考虑应激指数和活动指数，过度的长期低热量摄入并不利于疾病的恢复。

　　在危重症患者恢复期，还应注意提高蛋白质的供给量和种类，从而调整热量和脂类的补充量。一方面，热量补充目标此时不应将应激系数纳入，另一方面，将非蛋白质热量中的脂肪热量比例调整为正常的1/4。在合并肝硬化，尤其是存在肝性脑病的危重症患者氨基酸供应中，支链氨基酸的比例应大大增加，它对分解代谢亢进具有一定的抑制作用【31】。此外，补充微量元素和纠正电解质也应及时进行。

　　3　危重症患者营养支持过程中需要注意的问题和解决思路

　　在危重症患者病程中，发生应激性高血糖很常见，且是影响患者预后的独立危险因素。高血糖与机体葡萄糖氧化抑制、组织胰岛素抵抗、糖异生水平上升、细胞因子大量释放等有关。对血糖水平过高的患者给予外源性胰岛素，能降低胰岛素抵抗水平，必要时予以持续泵入，以减轻机体异常高分解代谢状态，促进合成代谢，改善无脂体重减轻，避免对机体免疫功能的进一步损伤，降低病死率，改善疾病预后。对是否要将危重症患者血糖水平严格控制在正常范围内，观点不一致【32-34】。关于强化胰岛素治疗方法（必须将血糖水平控制在正常范围）的利弊问题在不同患者、疾病程度、支持途径、血糖控制方法等因素的影响下，各研究结论有所不同。有研究者认为，疗效确切。而另外的研究却发现，强化胰岛素方案对危重症患者低血糖的发生起到决定性的作用【35-36】。目前的观点认为，将应激性危重症患者的血糖水平控制在7.8～10mmol/L是合理的，可在避免并发症发生率增加的同时，降低低血糖发生的风险。不推荐将血糖水平控制在更加严格的水平，如4.5～6mmol/L。

　　关于低热量摄入的观点，有研究者认为，对危重患者进行营养支持不能因为初期机体代谢紊乱，组织对营养支持的耐受性低而一直采取低热量和低氮的供应，这同样会对患者的蛋白质消耗、临床结局产生不良影响【37】。应有针对性、在有证据的前提下，提供满足机体代谢需要的能量和氮。在有条件的前提下，可根据能量代谢测定系统进行判断。

　　对危重症患者维持液体平衡也十分重要。若水分供给过量，会导致肺水肿、心功能衰竭等并发症的发生，还会导致肠壁水肿，加重手术后早期炎性肠梗阻的发生。Lobo等【38】发现，结肠恶性肿瘤大手术后，限制性补液的患者胃肠道功能恢复快。对危重症患者，液体治疗的目的是保持器官组织微循环的良好状态，可观察患者的皮肤弹性、动态监测小时尿量、测量中心静脉压和血红蛋白水平等手段评估患者血容量状态，有时甚至需要测定危重症患者肺动脉楔压值【39-40】。患者补液策略应考虑有效循环血量、血红蛋白浓度和血黏度等方面因素，以维持正常微循环。近年来，关于危重症患者液体治疗策略倾向于“晶胶并用，速度合适，个体化原则”，以达到维持足够组织灌注的目的，减少补液相关并发症。对合并有心、肺、肾疾病的患者，每天供水应酌情减少。

　　对特殊患者，应注意再喂养综合征的发生。再喂养综合征是指经胃肠道或静脉给予营养不良患者营养后，机体发生急性水、电解质和血糖水平紊乱，其中以发生低磷血症最为常见，而低K＋和低Mg2＋也很常见【41-42】。这是因为当患者长时间禁食后，机体细胞内磷、钾、镁和钙离子外溢，而钠和水分大量进入细胞内，一旦再进食，细胞内磷、钾等离子的外溢减少，加之胰岛素的释放促进电解质向细胞内转移，进而导致外周循环中磷、钾、镁和钙离子浓度骤然下降和细胞外液显著增多【43】。一般再喂养综合征患者发生的高危人群体重指数（BMI）均＜14。因此，在给予营养支持过程中，一定要注意避免出现严重电解质、酸碱平衡紊乱和维生素缺乏等。预防措施包括营养支持起始剂量的调整和及时、动态病情检测等。初始阶段热量摄入限定在62.7～83.7kJ/kg/d，蛋白质1～1.5g/kg/d。另外，需要补充丰富的磷、钾、镁离子和维生素B1，同时每天监测患者的体重、尿量和血电解质变化【44】。

　　4　危重症患者特殊营养素的补充

　　机体免疫失衡是导致全身性炎症反应综合征（SIRS）或多器官功能障碍综合征（MODS）的重要原因，两者在疾病的发生、发展过程中相互促进、相互影响。那么，对免疫失衡危重症患者应用免疫调节营养剂能否对疾病预后起到正面影响？目前的研究尚无确切结论，但这些免疫营养素所具有的药理作用已受到研究人员的重视【45-51】。对严重应激和机体免疫失衡患者而言，具有抑制炎性反应和调节免疫功能作用的ω-3PUFA是一种治疗选择【45-49】。Gln是一种条件必需氨基酸，可为机体所有快速增生细胞（尤其是免疫淋巴细胞和肠道上皮细胞）提供代谢能量，对免疫平衡和肠道屏障起着维持作用，促进肠黏膜再生。在临床治疗中，应重视对危重症患者及时补充Gln【50-51】。McClave等【52】研究发现，在营养素中添加Gln有利于危重患者的恢复。据指南推荐，给危重症患者添加Gln0.3～0.5g/kg/d，最少持续5～7d【53】。使用含抗氧化应激营养素，也能减轻机体氧化应激损伤程度【54】。

　　我们现阶段提倡的营养支持达标，不仅仅指供给足够量的营养底物，而是包括营养相关的诊断、干预、评估和管理的全方位达标。落实在临床实践过程中，就是根据患者个体情况，采取合理地评估营养状况方法、瞄准营养支持时机、实施高效心肺管理、开展早期合理EN支持、密切监测管理等多种手段联动方式，将危重症患者加速康复理念和临床营养支持原则、方法有机结合，发挥临床营养支持的最大作用，使患者获益。

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原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23:247-251.

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