继发于乳头肌断裂的急性二尖瓣返流 | 急性心梗的机械性并发症（二）
与AMI的其他机械并发症一样，乳头肌破裂（PMR）导致的急性重度二尖瓣返流（MR）的发生率在再灌注时代有所下降（范围，0.05%-0.26%）9,25，但报告的住院死亡率仍然很高，在10%-40%之间9,25,26。
二尖瓣由2条乳头肌支撑，前外侧支由左前降支（LAD）和冠状动脉回旋支对角支或边缘支双重动脉供血，后内侧乳头肌由冠状动脉回旋支或右冠状动脉单一供血，取决于优势血管。因此，前外侧PMR极为罕见，后内侧PMR通常与下或外侧STEMI相关。PMR可能为完全破裂，也可能为部分破裂，这可能影响临床症状的严重程度。
PMR的风险因素包括年龄较大、女性、心力衰竭病史、慢性肾病和首次AMI就诊延迟7,9,10,27。PMR通常发生在AMI后数天内，大约一半的患者表现为肺水肿，可能迅速进展为心源性休克（表1）12。由于左心房和左心室压力迅速平衡，可无杂音。
现代心脏重症监护室（CICU）已采用床旁超声心动图或床旁超声用于急性心血管疾病的管理，这有助于确立PMR继发急性MR的诊断，尽管应该认识到经胸超声心动图研究在部分PMR病例中可无诊断价值，经食管超声心动图具有较高的诊断灵敏度。左心室射血分数通常正常或稍低于正常，冠状动脉造影最常显示单支或2支冠状动脉疾病，梗死相关动脉完全闭塞8。
表1.急性心肌梗死的主要机械并发症总结
*经皮修复术需要多学科心脏团队讨论，因为文献中仅报告了少数病例。
CICU的初始医疗护理和复苏工作可能包括需要血管活性药物和有创机械通气的呼吸支持28。使用正压通气可通过降低左心室（LV）前后负荷和MR，增加心输出量，改善气体交换和心血管血流动力学29。
在血流动力学稳定的患者中，可在重症监护环境中静脉注射硝酸甘油或硝普钠以降低LV后负荷。根据关于继发于重度MR的心源性休克当代管理的AHA科学声明28，去甲肾上腺素或多巴胺是一种良好的初始血管活性药物，可用于血流动力学支持，但在达到血流动力学稳定后，建议泵衰竭患者加用正性肌力药物28。
但需注意，血管加压药和正性肌力药物支持治疗AMI机械并发症尚未在临床试验中进行试验。在晚期心源性休克、多器官衰竭或其他手术禁忌症病例中，心脏团队讨论可能使CICU得到医疗优化，并获得临时机械支持。应根据肺动脉波形勾画楔形位置放置肺导管时所产生的大V波。虽然它是Swan-Ganz导管的罕见并发症，但楔形位置上未发现的球囊充盈延长可引起导管相关肺梗死。最初未出现心源性休克的患者通常会出现血流动力学快速恶化。在二尖瓣外科手术前，因PMR导致急性二尖瓣反流并需要机械循环支持的患者比例超过了70%25。在APEX-AMI试验（Pexelizumab治疗急性心肌梗死的评估）中，与接受药物治疗的患者相比，接受手术修复的患者90天时的生存率显著改善（手术治疗，69% vs 药物治疗，33%）。尽管IABP-Shock II试验（主动脉内球囊反搏在心源性休克II中的应用）未显示在并发心源性休克的AMI患者中使用主动脉内球囊反搏（IABP）的死亡率受益30，该研究排除了机械并发症患者，指南仍然建议将IABP置入作为治疗桥接，因为预计其能够降低PMR所致重度MR患者的后负荷。
使用IABP通过使用球囊反搏提供≈0.5 L/min的心输出量用于机械循环支持23。该机制在舒张期增加主动脉压，同时在射血期降低平均动脉压，进而降低收缩期LV射血的阻抗（即后负荷），同时增加舒张期冠状动脉血流量23。PMR引起的重度MR期间后负荷降低减少了返流量和返流分数，最终可能增加心脏指数28。机械循环支持的经验，包括用于PMR稳定的经皮心室辅助装置和静脉-动脉体外膜肺氧合（ECMO），仅限于小病例系列，但可视为决策或确定性手术或经皮治疗的桥梁31。
心脏外科
急性PMR是一种外科急症，需要手术团队立即评价。呼吸衰竭作为机械并发症的后遗症，应及时触发外科和休克团队评价。术前紧急使用临时机械循环支持可能有助于降低术前或麻醉诱导后血流动力学和呼吸功能恶化的发生率。通常使用二尖瓣置换术，因为手术是可预测的，并且其耐久性已得到证实。
纳入PMR治疗手术系列的患者经过严格筛选，其结局并不能推及所有患者，因为许多PMR患者不适合接受二尖瓣手术。例如，在SHOCK试验登记研究中（我们是否应该紧急血运重建因心源性休克而闭塞的冠状动脉），只有38%的急性重度MR并发心源性休克的AMI患者接受了二尖瓣外科手术32。最近对国家住院患者样本中AMI入院的分析发现，只有58%的PMR患者接受了二尖瓣手术25。可能影响这一决定的因素包括高龄、合并症和等待手术时无法稳定患者。
关于PMR继发重度MR治疗的最佳手术方法仍存在争议33。一般而言，保留腱索的二尖瓣置换术因操作可预测，且其耐久性已确立，故采用保留腱索的二尖瓣置换术。与生物二尖瓣置换术相比，使用机械瓣膜可改善长期无症状生存率，尤其是在年轻患者中34,35。小型系列报告了修复技术，通常用于部分PMR和术前血流动力学紊乱较少的患者，手术死亡率接近20%36,37。生物瓣膜与机械瓣膜的选择还基于机械循环支持或晚期心力衰竭治疗的需求，其中使用LV辅助器械和ECMO的机械瓣膜血栓形成风险可能更高。
PMR和阻塞性冠状动脉疾病患者应考虑同时进行冠状动脉旁路移植术（CABG）。但是，外科医生必须权衡延长手术的风险与CABG血运重建的受益。一些手术系列报告了伴随CABG的结局改善38。在来自胸外科医师协会数据库的大型系列中，在接受二尖瓣手术联合CABG的患者与仅接受瓣膜手术的患者中观察到了相似的手术死亡率（20.1% vs 19.8%，P=0.91）。需要注意，许多患者可能有多支冠状动脉疾病，需手术血运重建。此外，缺乏高质量的研究，但是，如果在二尖瓣置换术时未治疗严重多支血管疾病，脱离体外循环可能就不太可行。低心输出量综合征和术后静脉动脉ECMO的需求也可预测PMR术后的死亡率。
不适合手术患者的经导管缘对缘二尖瓣修复术
虽然手术治疗仍是PMR继发重度MR的标准治疗，但在选定患者中，手术风险可能使其不适于手术26。在慢性MR中，使用MitraClip行经皮缘对缘二尖瓣修复术已成为手术风险过高患者的标准治疗39。目前有使用MitraClip治疗继发于PMR的重度二尖瓣反流的病例报告，但由于选择性报告成功手术的发表偏倚，在解释这些报告的结果时应谨慎26。在选定的PMR并发心源性休克和泵衰竭且手术风险过高的患者中，经皮二尖瓣缘对缘修复术不失为一种治疗选择。但我们提倡基于多学科团队的讨论，包括患者/家庭对护理的偏好，以明确确定性治疗的最佳手术或经皮方法。除经导管缘对缘修复外，禁忌二尖瓣外科手术的患者的其他治疗选择包括适合二尖瓣置换术的过渡医疗管理以及作为长期心室辅助器械或心脏移植过渡的临时机械支持。
临床实践建议
· 紧急二尖瓣置换术是首选治疗方法，但对于部分PMR和血流动力学稳定的患者，具有二尖瓣修复技术专业知识的外科医生可考虑修复术。
· 对于继发于PMR且并发心源性休克的重度MR患者，可考虑将药物治疗作为更高级治疗的桥梁。
· 生物瓣膜与机械二尖瓣置换术的选择应以患者为中心，并应考虑年龄和长期抗凝治疗需求等因素。
· 在手术风险过高的选定患者中，可将经导管缘对缘二尖瓣修复术视为心脏团队管理方法的一部分。
· 可同时进行CABG以实现最佳血运重建，手术死亡率与单纯二尖瓣手术相似。
· 患者偏好和价值观是高发病率/死亡率治疗选择中的重要考虑因素。
· 虽然二尖瓣手术是标准治疗，但对于有手术禁忌的患者，可考虑将药物治疗作为二尖瓣修复术、经导管缘对缘修复术和临时机械支持作为长期心室辅助器械或心脏移植的过渡。
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