文献推荐 | 内镜下套扎术联合硬化剂注射术序贯治疗肝硬化合并食管静脉曲张的随机对照研究
《中华消化内镜杂志》
2018年2月第35卷第2期
内镜下套扎术联合硬化剂注射术序贯治疗肝硬化合并食管静脉曲张的随机对照研究
【435005 湖北省黄石市第五医院消化科 湖北省黄石市消化病防治研究所[刘荣、黄爱霞、朱珊玲、邵红征、杨润芝、贺降福、滕小军(现在黄石市中心医院消化内科) ]】
摘要:
目的:探讨肝硬化食管静脉曲张破裂出血内镜下套扎术( EVL) +内镜下硬化剂注射术(EVS)序贯(EVLS)治疗的临床效果。
方法:肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者 52 例,按计算机产生随机数字的方法分成 EVL 组 24 例和 EVLS 组 28 例,待活动性出血停止、病情稳定后行内镜超声(EUS)检查和首次 EVL 治疗,2 周后 EVL 组和 EVLS 组分别行 EVL 和 EVS 继续治疗,每次治疗间隔时间为 2 周,直至曲张静脉消失。随访 18 个月,复查胃镜及 EUS,观察食管曲张静脉和交通静脉的变化情况,并记录再出血和复发情况。
结果:与 EVL 组相比,EVLS 组曲张静脉完全消失率差异无统计学意义[67. 9%(19 / 28)比 62. 5%(15 / 24) , P>0. 05] ,达到曲张静脉完全及基本消失的平均治疗次数明显增多[ ( 2. 68 ± 1. 0) 次比( 1. 83 ± 0. 7) 次, P < 0. 05] ,治疗后穿通支闭塞率明显增加[ 70. 8%(17 / 24)比 23. 8%(5 / 21) ,P<0. 05] 。随访 18 个月,EVLS 组和 EVL 组再出血率分别为 3. 6% ( 1 / 28)和 12. 5%(3 / 24) ,2 组间差异无统计学意义(P>0. 05) 。EVLS 组和 EVL 组食管静脉曲张复发率分别为 44. 0%( 11 / 25) 和 77. 3% ( 17 / 22) ,差异有统计学意义( P < 0. 05) 。EVLS 组和 EVL 组肝功能Child⁃Pugh B 级患者的食管静脉曲张复发率分别为 31. 5%( 5 / 16)和 75. 0% ( 9 / 12) ,差异有统计学意义(P<0. 05) 。2 组治疗后穿通支未闭塞者,均出现食管静脉曲张复发,而穿通支闭合者仅少部分复发。
结论:肝硬化食管静脉曲张行 EVLS 治疗疗效满意、复发率低,尤其是肝功能 Child⁃Pugh B 级者。食管壁穿通支可能在食管静脉曲张的形成及治疗后复发中起重要作用,治疗前后行 EUS 检查对食管静脉曲张治疗方法的选择及预测复发有较好指导意义。
关键词:
食管静脉曲张;食管静脉曲张内镜结扎术;食管静脉曲张硬化治疗术;内镜超声检查
内 镜 下 套 扎 术 ( endoscopic variceal ligation,EVL) 和内镜下硬化剂注射术( endoscopic varices sclerotherapy, EVS)是目前治疗食管静脉曲张急性出血和预防再出血的重要手段,两者各有优缺点。EVL 能使曲张严重、管腔粗大的血管迅速闭塞,但其作用仅限于套扎点局部;EVS 可使硬化剂弥散至曲张静脉内和食管壁交通静脉,甚至壁外静脉,从而提高疗效,减少复发,但其并发症较多。近年来国内外有较多研究采用 EVL+EVS 序贯( endoscopic sequential variceal ligation plus sclerotherapy,EVLS)治疗食管静脉曲张破裂出血,使两者优势互补,疗效显著[1⁃2],但也存在一定争议[3]。为此,我们进行了该项随机对照研究,旨在评价 EVLS 治疗肝硬化合并食管静脉曲张的疗效。
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资料与方法
1.1 研究对象
以 2010 年至 2015 年间我科收治的肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血患者为研究对象,排除胃底静脉曲张出血、恶性肿瘤及其他系统疾病终末期者。患者按计算机产生随机数字的方法分成 2 组(EVL 组和 EVLS 组) ,待活动性出血停止、病情稳定后行 EUS 检查和首次 EVL 治疗,之后 EVL 组继续行 EVL 治疗,而 EVLS 组行聚桂醇硬化剂序贯治疗。
1.2 治疗方法
主要器材:Olymous GIF⁃Q260、GIF⁃H260 电子内镜系统,Olympus UM⁃3R 型超声内镜,六环套扎器(COOK) ,七环套扎器 ( Boston ) , 聚桂醇 ( 西安天宇) 。2.治疗步骤:首次 EVL 治疗前先行胃镜检查,观察曲张静脉程度,管径小、走向直的血管为轻度( F1) ,串珠样中度扩张的血管为中度( F2) ,瘤样扩张为重度( F3) 。然后再行超声内镜检查,频率12 ～ 20 MHz,在内镜监视下向食管下段持续注水使食管腔保持充盈状态,同时启动内镜超声系统,从贲门口依次向上扫描 5 cm 范围,观察并记录食管壁内外静脉曲张程度及穿通支的分布和数目。最后进行首次 EVL 治疗,从齿状线上开始,采用密集套扎法向上呈螺旋状套扎 7 ～ 14 环。首次套扎治疗结束后,根据分组治疗方案择期行相应的后续内镜下治疗。(1) EVL 组:2 周后继续行套扎治疗,方法同首次,每次治疗间隔时间为 2 周,直至曲张静脉消失或基本消失。(2) EVLS 组:2 周后行硬化剂序贯治疗,即在可见残余曲张静脉内注射聚桂醇,每次治疗间隔时间为 2 周,直至曲张静脉消失或基本消失。
随访:每 6 个月随访 1 次,随访时间 18 个月。每次随访时,记录胃镜检查所见的曲张静脉,微探头扫查所见的食管下段曲张静脉、穿通支,以及患者临床症状等。对于再出血或复发者使用之前的治疗方法追加治疗。
疗效判定[4]:再出血包括近期出血(治疗后至静脉曲张消失前)和远期出血(静脉曲张消失后再出血) 。曲张静脉消失率根据术后内镜检查判定:(1)曲张静脉完全消失( F0) ,(2)曲张静脉基本消失(Fl) 。静脉曲张复发指静脉曲张消失或基本消失后,内镜下再次发现静脉曲张。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 11. 5 软件包对收集到的数据进行统计分析,两者间比较行卡方、方差或 t 检验,P< 0. 05为差异有统计学意义。
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结 果
2.1 入组情况
本研究共收集到 52 例患者,EVL组 24 例、EVLS 组 28 例,2 组在患者性别、年龄以及食管静脉曲张程度、肝功能 Child⁃Pugh 分级方面差异均无统计学意义(表 1) 。
2.2 治疗效果
在曲张静脉完全消失率、基本消失率方面,EVLS 组与 EVL 组比较差异均无统计学意义。但达到曲张静脉完全及基本消失的平均治疗次数,EVLS 组较 EVL 组明显增多,差异有统计学意义(P<0. 05) 。详见表 2。
2.3 治疗前后EUS检查结果
首次 EUS 检查时,EVL 组 21 例(87. 5%)发现穿通支、3 例未发现穿通支(均为 Child⁃Pugh A 级),EVLS 组 24 例(85. 7%)发现穿通支、4 例未发现穿通支(Child⁃Pugh A 级 3 例、 B 级1 例),2 组间穿通支显现率比较差异无统计学意义(P>0. 05)。EVL 组治疗结束后 EUS 显示穿通支闭塞 5 例、无明显变化 16 例,EVLS 组治疗结束后EUS 显示穿通支闭塞 17 例(图 1)、无明显变化 7 例, 2 组间治疗后穿通支闭塞率比较差异有统计学意义[23. 8%(5 / 21)比 70. 8%(17 / 24), P<0. 05]。
图1 食管静脉曲张内镜下套扎术联合内镜下硬化剂注射术序贯治疗的治疗效果 1A:治疗前的内镜下表现;1B:治疗前的内镜超声影像;1C:硬化剂注射术第 1 次序贯治疗后的内镜下表现;1D:硬化剂注射术第 1 次序贯治疗后的内镜超声影像;1E:硬化剂注射术第 3 次序贯治疗后的内镜下表现;1F:硬化剂注射术第 3 次序贯治疗后的内镜超声影像
2.4 再出血及并发症发生情况
至 2015 年 12 月,除外死亡 3 例、失访 2 例,EVL 组和 EVLS 组最终实际随访例数分别为 22 例和 25 例,18 个月随访率分别为 91. 2%(22 / 24)和 89. 3%(25 / 28) 。随访期间,EVL 组再出血 3 例(12. 5%) ,分别出现在 5、8 和 12个月,其中 Child⁃Pugh B 级 1 例、C 级 2 例;EVLS 组再出血 1 例(3. 6%) ,出现在 11 个月,为 Child⁃PughC 级患者。2 组再出血率比较差异无统计学意义(P>0. 05) 。并发症包括发热、胸骨后疼痛、吞咽梗阻和食管狭窄,具体发生情况见表 3。
2.5 复发情况
治疗后随访 6 ～ 18 个月,EVL 组总体复发率明显高于 EVLS 组 [ 77. 3% ( 17 / 22 ) 比 44. 0%(11 / 25) ,P< 0. 05] ,按 Child⁃Pugh 分级细分后发现, B 级的复发率 EVL 组明显高于 EVLS 组[75. 0%(9 / 12)比 31. 5%(5 / 16) ,P<0. 05] ,而 A、C级因样本量过少未行组间对比分析,复发率及复发时间的详细数据见表 4。按穿通支是否闭塞细分后发现:EVL 组 16 例穿通支未闭塞者均出现复发,3例 EUS 显示无交通支者未见复发;EVLS 组 7 例穿通支未闭塞者均出现复发,在交通支已闭塞的患者中,2 例复发时 EUS 显示穿通支再现。
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讨 论
食管静脉曲张破裂出血是消化科常见危急重症之一,首次出血死亡率在 20% ～ 40%,再出血死亡率高达 30% ～ 50%[5]。随着内镜技术提高和设备的不断更新,内镜干预已成为食管静脉曲张的重要治疗手段。目前,临床上最有效、最常用的二级预防措施包括 EVL 和 EVS。EVL 通过高弹性橡皮套圈对食管曲张静脉表面黏膜及部分静脉壁进行结扎,产生局部缺血性炎症、坏死、血栓形成,从而闭塞曲张静脉达到治疗目的;EVS 则通过向曲张静脉内或曲张静脉旁注射硬化剂,使注射部位曲张静脉形成血栓并纤维化,从而达到闭塞或者消除静脉曲张的目的。研究显示,单纯使用 EVL 治疗,食管静脉曲张复发率高;而单用 EVS,则并发症发生率高。
近年来,国内外学者对联用 EVL+EVS 治疗食管静脉曲张进行了大量的研究,认为联合治疗可以发挥 EVL 和 EVS 各自的优势,在降低并发症的同时取得更好的疗效[1,6]。先行 EVL 能截断曲张静脉使之压力降低,为后续 EVS 创造条件(减少了硬化剂的用量及并发症) ;EVS 可使硬化剂沿曲张静脉进入食管深层,有效堵塞交通静脉,曲张静脉复发率显著下降。本研究显示,EVLS 组复发率为 44. 0%,与 EVL 组( 77. 3%) 相比显著降低,显示出 EVL +EVS 序 贯 治 疗 更 好 的 疗 效。我 们 将 患 者 按Child⁃Pugh分级分层后分析发现,与单纯 EVL 相比,EVLS 组 B 级患者的食管静脉曲张复发率显著降低(而 A、 C 级受限于患者例数太少,故未行统计分析) 。在复发时间上,A 级患者 EVL 组 5 例中有 2例随访 12 个月复发、 1 例随访 18 个月复发, 而EVLS 组 3 例无复发;B 级患者多于 1 年以后复发,EVL 组 12 例中 1 例随访 6 个月复发、7 例随访 12个月复发、1 例随访 18 个月复发,而 EVLS 组 16 例中随访 6 个月无复发、随访 12 个月 4 例复发、随访18 个月 1 例复发;C 级患者复发多发生在 6 个月以内,EVL 组 5 例均于随访 6 个月复发,而 EVL 组 6例中 2 例随访 6 个月复发、3 例随访 12 个月复发。由此可见,EVLS 较之单纯 EVL 可能具有延迟复发时间的作用。但需要注意的是,对于 Child⁃Pugh C级患者,内镜治疗后要缩短随访时间,以便及时发现食管曲张静脉并予以适当处置;同时,虽然本研究中 2 组均无严重并发症发生,但对于 Child⁃Pugh C 级患者,内镜治疗仍需谨慎。
众所周知,普通内镜是诊断肝硬化门静脉高压症患者食管静脉曲张的金标准,也是重要的治疗手段,但普通内镜仅能观察到扩张增粗的食管黏膜下静脉。目前已知,食管曲张静脉主要有 2 种形成机制,一是源于食管贲门下静脉,一是食管周围静脉及穿通支,而这些静脉扩张的严重程度与内镜下显示静脉曲张呈正相关,若内镜治疗未能有效消除穿通支则复发率高、易再出血,因此在内镜治疗前后了解食管静脉曲张的血供来源对于治疗方案的优化具有重要的指导价值[7⁃8]。近年来,国内外文献报道 EUS 能显示食管壁内外普通内镜难以观察到的血管结构,对内镜治疗后曲张静脉的复发情况具有良好的预测价值[2]。另外,还有学者在 EUS 引导下精准闭塞穿通静脉,从而使食管静脉曲张的疗效获得了进一步提高[9]。本研究中,治疗前首次 EUS检查发现 EVL 组 21 例( 87. 5%)存在穿通支,EVLS组 24 例( 85. 7%) 有穿通支;在治疗后的随访观察中,2 组穿通支未闭塞的患者均出现复发,而在穿通支已经闭塞的患者中复发的主要原因也与穿通支再通密切相关。由此可见,穿通支可能在食管静脉曲张的形成及治疗后复发中起重要作用。
总之,本研究结果显示,肝硬化食管静脉曲张行 EVLS 治疗安全、有效、复发率较低,尤其是肝功能 Child⁃Pugh B 级患者,至于 A、C 级患者还需积累病例进一步研究。另外,食管壁穿通支可能在食管静脉曲张的形成及治疗后复发中起重要作用,鉴于此,治疗前后行 EUS 检查有助于食管静脉曲张治疗方法的选择及预测复发。
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