文献推荐 | 内镜下精准食管胃底静脉曲张断流术的临床疗效观察

《现代消化及介入诊疗》

2020年第25卷第6期

内镜下精准食管胃底静脉曲张断流术的临床疗效观察

徐日安,李伟健,叶中慧,莫艳华,李咏梅,曾晓林

( 543001 广西桂东人民医院消化内科)

摘要:

目的:比较内镜下精准食管胃底静脉曲张断流术( ESVD) 与传统内镜下序贯注射治疗在治疗食管胃底静脉曲张破 裂出血( EVB) 患者的疗效。

方法:采用回顾性分析,对照组行内镜下序贯注射治疗 40 例,试验组行 ESVD 28 例,统计分析观 察两组止血率、再出血率、静脉曲张治疗疗效。

结果:ESVD 和传统内镜下序贯注射治疗止血率均为 100% 。对照组 3 个月再 出现食管胃底静脉曲张活动性出血有 5 例( 12. 50% ) ,试验组有 1 例( 3. 57% ) ,没有统计学意义( P > 0.05) 。试验组和对照组静脉曲张治疗疗效总有效率分别为 92. 86% 和 82. 50% ,两组疗效无统计学意义( P > 0. 05) 。对照组食管静脉曲张缩小 >50. 0% 少于试验组( 57. 50% vs 75. 57% ) ,静脉曲张治疗疗效有统计学意义( P < 0. 05)。

结论:ESVD 与传统内镜下序贯注射治疗两种治疗方案对于 EVB 的治疗均可以取得较好的疗效,ESVD 对于静脉曲张的治疗效果优于传统内镜下序贯注射治疗。 

关键词:

肝硬化; 食管胃底静脉曲张; 内镜下精准食管胃底静脉曲张断流术; 聚桂醇; 组织胶

文献编号:

DOI: 10. 3969 /j. issn. 1672 - 2159. 2020. 06. 020

食管胃底静脉曲张( gastroesophageal varices,GEV) 是肝 硬化患者最常见的临床表现之一,在 GEV 患者中,食管胃底静脉曲张破裂出血( esophagogastric varticeal bleeding,EVB)的年发生率为 5% ～ 15% ,一旦发生破裂出血,GEV 患者的 6 周病死率可达 20%[1 - 2]。内镜下曲张静脉断流术、硬化剂注 射治疗、组织粘合剂注射治疗等在 EVB 的治疗中取得了良好 的治疗效果。目前由李坪创立并命名内镜下精准食管胃底静脉曲张断流术( endoscopic selective varices devascularization,ESVD) 在食管胃静脉曲张的内镜下治疗更加精准,提高了内 镜治疗 GEV 封堵胃内曲张血管的成功率并减少复发率,降低患者治疗费用[3 - 5]。国内内镜治疗 EVB 研究多为单臂研究, 较少见 ESVD 与其他传统内镜下 EVB 治疗的疗效比较。本研究通过回顾性分析,比较 ESVD 与传统内镜下序贯注射治疗在 EVB 患者治疗中的疗效,为 EVB 患者的治疗提供参考。

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 资料与方法 

1.1 一般资料

本研究通过回顾性分析,选择 2018 年 9 月至 2019 年 9 月在广西桂东人民医院消化内科住院经胃镜明确为 EVB,进 行 ESVD 的 28 例患者为试验组; 2016 年 1 月 ～ 2018 年 12 月 在广西桂东人民医院消化内科住院经胃镜明确为 EVB,已进行内镜下序贯注射治疗的 40 例患者为对照组。研究对象的 一般资料见表 1。对照组的平均年龄为( 55. 49 ± 6. 79) 岁,其 中,男 27 例,女 13 例; 试验组的平均年龄为( 58. 87 ± 8. 65)岁,其中,男 18 例,女 10 例; 两组研究对象年龄和性别分布没 有统计学意义( P = 0. 056,P = 0. 783) 。研究对象中 Child-Pugh 分级为 B 级的多于 A 级,对照组 B 级为 55. 00% ,试验组 B 级为 57. 14% ,两组之间没有统计学意义( P = 0. 861) 。食管胃底静脉曲张程度以 G3 为主,对照组 G3 为 72. 50% ,试验组 G3 为 82. 14% ,两组之间的食管胃底静脉曲张程度没有 统计学差异( P = 0. 615) 。本研究通过医院伦理委员会批准, 患者及家属均知晓本次研究,签署相关知情同意。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准 符合肝硬化与门静脉高 压 症 相 关 诊 断 标 准[6]; 经胃镜明确为食管胃底静脉曲张。

排除标准[7-8] 纳入研究前采取静脉曲张手术及介入治疗者; 合并肺心功能重度障碍者; 合并恶性肿瘤者; 认知功能障碍及神经系统病变者;合并凝血功能重度障碍者; 合并自身免疫系统及内分泌系统重度病变者; 过敏体质者; 其他研究者认为不适于纳入研究者。

1.3 方法

1.3.1 仪器设备 胃镜: GIF-H260 ( OLYMPUS) 、注射针:ATE-ZSZ-23 ( 安特尔) 、硬化剂: 聚桂醇注射液( 陕西天宇制药) 、组织胶: α-氰基丙烯酸酯( 广州白云医用胶) 。

1.3.2 治疗方法 所有患者在术前禁饮禁食 8 h,签订手术 相关同意书。手术前后给予静滴奥曲肽或生长抑素。

对照组采用传统序贯注射治疗,先进行常规胃镜来判断静脉曲张严重程度及分布。①食管静脉曲张贯注射治疗,寻 找出血点并进行静脉内注射聚桂醇,未见出血点时选择有红 色征或血泡征、出血风险高的静脉从齿状线以上 0. 5 ～ 1. 0cm,扎针见回血后依次向内侧分多点静注。聚桂醇剂量个体 化注射,每个点的注射为 5 ～ 10 mL,总量≤40 mL; ②胃底静脉曲张贯注射治疗,按照“改良三明治夹心法”静脉内注射, 可选择的注射点为红色征明显的曲张静脉、白色血栓、曲张静 脉的最隆起点或活动出血点附近。扎针回血后快速依次注入 聚桂醇 10 mL + 组织胶 0. 5 ～ 3. 0 mL + 碘油 2 mL。每个点注 射聚桂醇为 10 ～ 20 mL,总量≤40 mL; 组织胶注射量则根据 曲张的静脉容积来判断。使用收针后的注射针前端触碰注射点,判断血管是否变硬,若目标血管未变硬,则重复上述步骤 至目标血管变硬为止。首次贯注治疗 1 ～ 2 周后进行下一次 治疗,通常每例患者 2 ～ 3 次,静脉粗大的患者易再发出血,治 疗间期要适当缩短。此后 1、3、6 个月复查胃镜。

试验组采用 ESVD,先进行常规电子胃镜检查,判断静脉曲张严重程度、曲张静脉的分布。先阻断胃底曲张静脉,然后再做食管曲张静脉硬化治疗。沿食管曲张静脉一直往下通过贲门在胃底寻找可能的来源支,采取多点静脉内注射聚桂醇4 mL + 组织胶 0. 5 mL + 空气 2 mL + 生理盐水 2 mL。将注射针出针扎刺血管来检验胃底静脉曲张血流是否阻断[2],如果 仅少量渗血或不出血,说明封堵完全,如果穿刺点出血不止, 甚至喷血,说明胃底曲张静脉未完全封堵,需要再进行曲张静 脉的穿刺寻找。术中一旦出现胃大面积缺血或淤血,立即终止治疗。然后观察注射后食管曲张静脉改善情况,对仍较粗 大的食管曲张静脉内注射聚桂醇,据曲张静脉程度评估具体 用量,聚桂醇总量≤40 mL,争取实现一次性治疗成功,于半 月后复查,若仍未完全消除静脉曲张,即行二次治疗,此后 1 个月、3 个月、6 个月复查胃镜。

1.4 观察指标

观察食管胃底静脉曲张的出血危险因素,包括 Child-pugh 分级和食管静脉曲张程度。按照是否有红色征及出血危险程度将食管静脉曲张程度分为轻、中、重 3 度,即轻度(G1) 、中度(G2) 、重度(G3) [1]。

观察内镜下序贯注射治疗或精准食管胃底静脉曲张断流术的治疗效果,包括以下几点: ①止血率,止血成功定义为观察到内镜下治疗后出血立即停止,且 72 h 内未出现再次出血; ②再出血率,再出血定义为术后 3 个月内患者再次出现食 管-胃底静脉曲张的活动性出血; ③在完成治疗后 1 个月进行 评定静脉曲张治疗疗效[5],显效为食管胃底静脉曲张缩小>50.0% ,有效为食管胃底静脉曲张缩小 <50.0% ,无效为静脉曲张情况未改善,总有效率 = ( 显效 + 有效) /n × 100%。

1.5 统计学方法

使用 SPSS 21. 0 软件进行统计分析。对于符合正态分布 的连续性变量,采用 -x±s 表示,组间统计分析采用 t 检验。分类变量采用 n( % ) 表示,对于无序分类变量,组间统计分析采 用x²检验; 对于有序分类变量,组间统计分析采用秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

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   结果   

对照组和试验组的食管胃底静脉曲张出血治疗疗效见表 2。ESVD 和传统内镜下序贯注射治疗,均于食管胃底找到 曲张静脉并进行治疗,术中均无不可控制出血,止血率均为100% ,72 h 内无再次出血。

静脉曲张治疗疗效复查结果提示,试验组的总有效率为92. 86% ,对照组的总有效率为 82. 50% ,两组疗效无统计学差异( P = 0. 381) 。进一步细化分析两种治疗方法对于静脉曲张治疗的疗效,对照组有 23 例( 57. 50% ) 食管胃底静脉曲 张缩小 > 50. 0% ,10 例( 25. 00% ) 食管胃底静脉曲张缩小 <50. 0% ,7 例( 17. 50% ) 静脉曲张情况未改善; 试验组有 22 例 ( 75. 57% ) 食管胃底静脉曲张缩小 > 50. 0% ,4 例( 14. 29% ) 食管胃底静脉曲张缩小 < 50. 0% ,2 例( 7. 14% ) 静脉曲张情况未改善。秩和检验结果提示,两组的静脉曲张治疗疗效存在统计学差异( P = 0. 016) 。

研究对象术后 3 个月的随访结果提示,对照组有 5 例 ( 12. 50% ) 再出现 EVB,试验组有 1 例( 3. 57% ) 再出现 EVB, 两组的再出血率不存在统计学差异( P = 0. 399) 。

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 讨论 

内镜下组织胶注射是目前胃静脉曲张出血的一线治疗方 法,比结扎和硬化治疗具有更好的有效性和安全性[9 - 10],在 食管胃静脉曲张方面也有较好的预防出血的疗效[11 - 13]。李坪[14]首先提出 ESVD,通过精准探寻并阻断食管胃静脉曲张 来源支的方法治疗食管胃静脉曲张。在胃底寻找主干血管来 源支,先用聚桂醇充分灌注血管,再用组织胶封堵血管。聚桂 醇为血管黏膜硬化剂,大量注射于黏膜内将会产生深大的溃 疡,甚至穿孔,使用应与少量美兰混合,提高内镜可见性。组织胶准确注射入血管内,可阻断血流,其组织相容性好,即使部分注射于组织内,对机体损伤小; 空气可保证组织胶第一时 间进入血管,防止助手配合失误,造成组织胶堵针,空气滞留在组织胶内,无法进入体循环,临床使用中无空气栓塞发生的 出现[15]。注射完成后一针一换,配台护士应该及时报数( 所 推进的药物量) ,注射前注意“回血”,注射时注意“悬针”。ESVD 将三种治疗材料充分结合,发挥各自材料的特长,实现 治疗食管胃静脉曲张的目的[16 - 17]。

多项单臂研究提示 ESVD 对于食管胃底静脉曲张出血具 有良好的治疗效果[18 - 20]。为了充分比较 ESVD 与传统内镜下序贯注射治疗两种治疗方案的疗效,本研究设计回顾性分析,以单中心研究最大化地减少两个组别之间的环境差异,分 析两种方案的疗效。结果提示两种治疗方案有较好的疗效, 术中即时止血率均为 100% ,72 h 内无再次出血。3个月的随 访结果提示,虽然对照组再出现 EVB 的比例高于试验组( 12. 50% vs 3. 57% ) ,但两组的差异不存在统计学差异。进 一步分析两种治疗方案对于静脉曲张的治疗疗效,试验组和 对照组的总有效率相似( 92. 86% vs 82. 50% ) ,试验组的总有 效率略高但差异无统计学差异。但对照组的静脉曲张缩小 >50. 0% 的研究对象比例( 57. 50% ) 低于试验组( 75. 57% ) ,且 差异具有统计学意义。以上结果提示,虽然 ESVD 与传统内 镜下序贯注射治疗两种治疗方案对于食管胃底静脉曲张出血 的治疗效果类似,但 ESVD 对于静脉曲张的治疗效果优于传 统内镜下序贯注射治疗。

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 结论 

ESVD 与传统内镜下序贯注射治疗两种治疗方案对于EVB 的治疗均可以取得较好的疗效，对于术中止血及预防术 后再出血有重要的治疗意义。ESVD 和传统内镜下序贯注射都可以治疗胃底食管静脉曲张，但 ESVD 对于静脉曲张的治疗效果优于传统内镜下序贯注射治疗。

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