文献首发 | 大隐静脉高位结扎腔内激光联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的疗效研究
文献首发
大隐静脉高位结扎腔内激光联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的疗效研究
董玉强 李国瑞 孙国举 毛曾喜 高健
摘要:
目的:观察大隐静脉高位结扎腔内激光联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张与传统手术的临床效果。
方法:收集2018年1月-2019年1月在我院住院治疗的下肢静脉曲张患者96例患者临床资料，患者随机分为试验组和对照组，试验组采用大隐静脉高位结扎腔内激光联合泡沫硬化剂治疗，对照组采用传统大隐静脉高位结扎加血管剥脱术，试验组50例，对照组46例，观察对比两组围手术期、治疗效果、术后并发症及复发率情况。
结果:与对照组相较，试验组出血量更少，手术时间及住院时间更短，具有显著性统计学差异（p<0.05）；试验组术后一般并发症及复发率明显降低，具有显著性统计学差异（p<0.05）；试验组与对照组治疗总体有效率相当无明显统计学差异（p>0.05）。
结论:大隐静脉高位结扎腔内激光联合泡沫硬化剂是治疗下肢静脉曲张的安全高效的微创治疗，有利于基层医院开展。
关键词:
下肢静脉曲张，激光，泡沫硬化剂，大隐静脉高位结扎
下肢静脉曲张是外周静脉疾病中常见类型，一般多发于长期站立人群，根据病情进展不同可表现为下肢肿胀酸痛、水肿、血管曲张甚至皮肤色素沉着溃疡形成，据文献报道在西方国家下肢静脉发生率高达20-64%[1]，这主要与静脉瓣膜功能不全、静脉管壁薄弱及下肢浅表静脉压力增高有关。根据CEAP静脉分类系统(clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic classification system，CEAP)一般C2以上患者可考虑手术治疗，以改善患者临床症状[2]。下肢静脉曲张术式多样，既往传统术式以大隐静脉高位结扎加血管剥脱治疗居多，但手术创伤较大，患者术后恢复较慢，手术切口影响美观。近年微创外科观念成为临床治疗的主流，激光腔内治疗及硬化剂治疗逐步应用于下肢静脉曲张的治疗，该治疗具有损伤小、恢复快，操作方便等优势，但其各有优劣势，因此为最大程度发挥两者治疗优势我院自2017年开展大隐静脉高位结扎腔内激光联合泡沫硬化剂治疗，现将临床应用疗效进行总结以为临床治疗提供一定的治疗经验。
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资料与方法
1.1 患者一般资料
收集2018年1月-2019年1月在我院住院治疗的下肢静脉曲张患者96例患者临床资料，按随机数表法将患者随机分为试验组和对照组，试验组采用大隐静脉高位结扎腔内激光联合泡沫硬化剂治疗，对照组采用大隐静脉高位结扎加血管剥脱术，试验组50例，其中男30例，女20例，平均年龄36-69岁，病程3-18年。对照组46例，其中男27例，女19例，平均年龄34-67岁，病程3-17年。两组患者在性别、年龄、病程等一般情况资料无明显统计学差异。
1.2 病例纳入标准
1.2.1 入选标准 符合CEAP标准C2级以上，C6级患者需保守治疗后降为C5级，以降低手术感染风险；B超下肢静脉曲张、瓣膜功能不全，血流通畅无深静脉血栓或深静脉无压迫者；
1.2.2 排除指标 患者一般情况差无法满足手术者，过敏体质，特别对硬化剂过敏者，既往发生深静脉血栓或肺栓塞患者，合并恶性肿瘤，怀疑髂静脉压迫或布加综合征患者。
1.3 手术方式
传统组采用大隐静脉高位结扎加剥脱术：患者术前站立位B超引导下标记大隐静脉走形及曲张血管，硬膜外麻醉后患者采用仰卧位，与腹股沟下方一横指股动脉内侧沿皮纹切3cm切口，分离并结扎大隐静脉主干及分支，于隐股交界远心端1cm离断大隐静脉主干，于踝部内侧分离大隐静脉，将剥离器从踝部大隐静脉置入大隐静脉，抽剥大隐静脉主干，小腿处曲张静脉采用点式剥脱，缝合切口。
联合试验组采用大隐静脉高位结扎腔内激光联合泡沫硬化剂治疗，大隐静脉高位结扎方式同传统组，分别于大隐静脉隐股交界和踝部离断大隐静脉，顺行或逆行植入超滑导丝，沿导丝送入5F导管，退出导丝交换置入激光导丝，启动激光，设定工作功率16瓦，脉冲时间1秒，间隔1秒，按0.5厘米/秒速度缓慢撤退激光导丝。术后弹力绷带加压包扎外穿抗血栓袜。利用聚桂醇注射液（1%，陕西天宇）制备泡沫硬化剂，采用Tessari 法，三通垂直连接1个5ml和1个10ml注射器，用5ml注射器抽取2ml聚桂醇注射液，10ml注射器抽取8ml空气，打开部分三通开关，2个注射器快速抽吸20次以上以便产生细腻泡沫。按术前标记曲张血管对小腿短大隐静脉及曲张侧枝、血管团多点注射泡沫硬化剂，注射前需回抽注射器见到回血确保在血管内，缓慢注射并以手向近心端驱赶硬化剂帮助泡沫扩散，辅助患者做足部背屈运动预防泡沫进入深静脉，每下肢控制硬化剂总量不超过10ml。
两组患者术后均采用纱布局部压迫，外穿长筒抗血栓袜，抬高患肢30度，足部背屈运动，适当下床活动，预防下肢深静脉血栓形成。
1.4 手术方式临床指标观察
记录两组手术出血量、手术时间、住院时间等，术后随访6个月，采用临床查体及血管彩超相结合方式观察静脉炎、深静脉血栓、皮肤硬结、感染、手术区皮肤感觉异常等手术并发症，记录术后复发发生率。
1.5 治疗疗效判定
显效：临床查体无明显静脉曲张，溃疡面积愈合或减少，患者自觉下肢酸胀感、沉重感消失；有效：临床查体可见少量曲张静脉，但数量及程度较前明显减轻，患者自述酸胀感、沉重感较前减轻；无效：临床查体曲张静脉与术前相同或较前加重，溃疡面积较强加重，患者 自述酸胀感、沉重感较术前无明显改变或加重。有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.6 治疗复发判断
患者术后半年后门诊随诊，以临床查体及下肢彩色多普勒超声检查为依据，手术复发率=复发例数/总例数×100%。
1.7 统计学检验
本研究计量资料采用均数±标准差形式，计数资料采用例数表述，计数资料采用卡方检验，计量资料采用student t检验，以P＜0.05判定为有显著性统计学差异。
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结果
2.1 临床围手术期相关指标比较
相较于传统手术组，试验组在手术时间、手术出血量及住院时间均明显减少，具有显著性统计学差异（P<0.05）（表1）。
2.2 手术疗效结果比较
传统组和试验组手术总有效率分别为89.13%和96%，无明显统计学差异。具体见表2。
2.3 手术并发症及复发率比较
两组患者术后均出现静脉炎、手术区域麻木、皮下水肿等一般手术并发症，但试验组并发症发生率较对照组明显降低（p<0.05）。联合组术后未发生下肢深静脉血栓及肺栓塞，传统组术后发生下肢深静脉血栓1例，肺栓塞者0例，下肢深静脉血栓患者行下腔静脉滤器植入后下肢深静脉置管溶栓治疗，出院后口服利伐沙班片抗凝治疗3个月。两组术后6个月随访复发率之间无明显统计学差异（p>0.05）。（见表3）。
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讨论
下肢静脉曲张是我国多发病，常见病。随着疾病进展，下肢静脉血管壁破坏，下肢皮肤出现营养不良性改变，并有可能引发胀痛或浅表静脉血栓形成，症状严重者可严重影响患者生活质量[3]。目前治疗下肢静脉曲张手术方式有多种，大隐静脉剥脱术是治疗下肢静脉曲张的最为经典的传统术式，虽然其手术效果确切但手术创伤大、手术瘢痕影响美观、住院时间长等缺点亦十分明显。很多患者因畏惧术后疼痛及创伤大而拒绝手术治疗。
腔内激光治疗是通过腔内激光损伤血管内膜，通过产生无菌性炎症使血管闭塞从而达到治疗目的。腔内激光治疗可以避免传统剥脱创伤，但是仍有皮肤烫伤、皮下硬结形成、血栓性浅静脉炎及隐神经损伤等潜在并发症发生，另外对于迂曲炎症的血管激光导丝难以通过，这大大降低了手术效果。近些年泡沫硬化剂逐步应用于下肢静脉曲张治疗，其具有技术简单易行，创伤小、无需麻醉等特点，2016年我国也发布了硬化剂治疗下肢静脉曲张的专家共识以进一步规范治疗适应症、操作细节及并发症处理[4]。泡沫硬化剂的作用机制主要是药物与血管表面细胞膜相互作用，导致内皮细胞损伤从而引起静脉内血栓形成，后导致静脉壁细胞缺血缺氧，胶原细胞大量增生，聚桂醇也可以诱导纤维肉芽组织形成，使血管纤维条索化，最终闭塞血管腔进而达到治疗目的。但是仍存在对大血管闭合效果不佳、静脉炎、皮肤坏死等并发症。因此，针对两者的优缺点，我们的经验是对大腿段大隐静脉主干位置深管腔粗大的特点采用腔内激光治疗，对小腿段大隐静脉及曲张静脉位置浅容易发生隐神经损伤及皮肤损伤的特点而采用泡沫硬化剂治疗，这样充分发挥两者优势，达到了治疗目的降低并发症的发生。本次临床观察结果也显示联合治疗较传统在手术时间、出血量及术后恢复时间均明显改善，联合治疗组术后复发及并发症发生较传统组明显降低。因此，通过对比发现联合治疗较传统手术组在治疗下肢静脉曲张上有较为明显的优势，治疗安全有效，而且该术式简单易学，创伤小花费低有利于在基层医院开展。
参考文献
[1]Raetz J M, Wilson M, Collins K. Varicose Veins: Diagnosis and Treatment[J]. Am Fam Physician, 2019,99(11):682-688.
[2]常光其, 陈翠菊, 陈忠, 等. 慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识[J]. 中国血管外科杂志(电子版), 2014,6(03):143-151.
[3]张雷. 聚桂醇泡沫硬化剂与大隐静脉主干高位结扎并抽剥术治疗下肢静脉曲张临床比较[J]. 实用临床医学, 2019,20(05):29-30.
[4]王深明, 李晓强, 刘鹏. 硬化剂治疗下肢静脉曲张(中国)专家指导意见(2016)[J]. 中国血管外科杂志(电子版), 2017,9(01):11-14.
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