这个病例及其分析过程，以及后续的知识点，都是值得学习的！
8:25，患者因“摔伤致右侧下眼睑疼痛，流血十余分钟”就诊，拟“右侧下眼睑裂伤”行清创缝合术。
8:50，术中局部浸润注射利多卡因针（0.2g/10ml），经1:1稀释后取约3ml。约十分钟后患者诉畏寒，头晕，并逐渐加重，出现双手抽动，头部摇晃。当时患者神志清楚，对答切题，面色稍苍白，手足末梢较冷，血压120/78mmHg，脉搏78次/分。
9:02，考虑局麻药过敏反应及毒性反应的可能，立即给予面罩吸氧，建立静脉通道，保暖。同时急诊将病人送至住院部抢救，到达病房，仍寒战，双手抽动，头部晃动，呼唤睁眼，可应答。疼痛定位检查不能配合，较烦躁，双手足末端冷，血压109/62mmHg，心率100次/分，血氧92%。立刻给予双管补液，地塞米松针10mg静注抗过敏，安定10mg静注抑制抽搐，给予静脉注射20%脂肪乳拮抗局麻药作用。
9:40，患者意识丧失，颈部大动脉波动消失，呼吸暂停，考虑呼吸心跳骤停。立刻给予胸外按压，约10秒钟。患者意识恢复，呼吸恢复，心率100次/分，血氧89%，血压90/50mmHg，仍持续抽搐，继续加强补液，15分钟后再次应用安定针10mg抑制抽搐，连接心电监护提示窦性心动过速。
10:20，患者接受头部CT，上腹部CT检查未见颅内、腹腔出血，医师不考虑胸腔出血。患者此时神志清楚，对答切题，查体合作，仍反复抽搐，寒战。血压100/60mmHg，心率95次/分，血氧98%，血糖9mmol/l。多科会诊同意局麻药过敏或毒性反应，给予异丙嗪、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、脂肪乳，并加强补液。且给与咪唑安定，采取保暖，导尿等抗过敏。抑制抽搐，拮抗局麻药作用，补充血容量等治疗。11:00，患者神志清楚，对答切题，抽搐停止，面色红润，皮肤温暖，血压104/69mmHg，心率90次/分，血氧100%。导尿850ml。病情较稳定。患者生命体征平稳 ，抢救成功。
思考1 患者因哪种药物引起过敏/毒性反应？
患者使用利多卡因针局部麻醉约十分钟后，患者诉畏寒，头晕，并逐渐加重，出现双手抽动，头部摇晃，当时神志清楚，对答切题，面色稍苍白，手足末梢较冷，血压120/78mmHg，脉搏78次/分。患者未合用其他药物，故考虑为利多卡因引起的过敏反应和中枢神经毒性反应。过敏反应可能由于患者自身体质问题。中枢神经毒性反应的发生可能由于用药在皮肤血管丰富的部位，吸收快，容易发生毒性反应；而药物浓度较高时，毒性反应发生率高。此例患者过敏反应考虑面部血管神经丰富，吸收快，引起药物过敏反应。本病例中全身过敏反应选择使用地塞米松针不合理，根据《全身性过敏反应的紧急处理-UpToDate》中建议，全身过敏性反应初始治疗选用药物是：肾上腺素。应尽快肌内注射肾上腺素，之后通过肌内注射或静脉注射再给予肾上腺素。思考4 利多卡因过敏抢救原则及正确抢救步骤流程是什么？停止注射局麻药；保护气道给纯氧，必要时进行气管插管控制气道，避免低氧血症和高碳酸血症。一般采取过度通气，且此时应该快速建立气道，避免使用局麻药进行表麻；抑制抽搐，可选用咪达唑仑或丙泊酚。若抽搐仍不能制止，在有气管插管条件及麻醉机的前提下可考虑给予肌肉松弛药；维持血流动力学稳定，局麻药中毒的患者可能需要较长时间的循环支持至药物代谢排出体外。治疗心律失常及心跳停止，应立刻启动心脏复苏术（CPR）的流程；尽快使用20%的脂肪乳剂有效控制抽搐 。使用利多卡因作局部浸润麻醉前应详细询问患者病史，了解其药物过敏史和药品不良反应史，尤其是有过敏性倾向和特异质的患者；过敏体质患者可能对多种物质过敏，不论其是否使用过局部麻醉药，体内都可能形成抗体而易发生变态反应，可以先做利多卡因皮试；预防利多卡因毒性反应的关键措施是注射时防止药液直接注入血管内引起毒性反应，减少过快吸收入血，提高机体耐受能力；鉴于利多卡因潜在的神经毒性，临床应用时应根据手术需求和给药部位的不同，严格控制给药浓度和给药剂量。由于利多卡因常规剂量（0.5％）也可能发生毒性反应，故应严格按药品说明书用药，避免药量过大或浓度过高，使用最低有效剂量，并提高对其毒性反应的警惕性；用药过程中密切观察患者的情况，加强医护人员急救培训，备好氧气和急救药品，提高抢救成功率。局麻药物分为酰胺类和脂类，酰胺类局麻药包括利多卡因、布比卡因、罗哌卡因；
脂类局麻药包括普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因；
如患者对利多卡因过敏，可以选择脂类的局麻药物，例如尚无交叉过敏的反应报道的普鲁卡因。2017年，我国学者发表了自1979-2016年医学文献统计数据，共累计有51例利多卡因注射液致患者死亡的报道，其中男性21例 ，女性26例，另有４例性别不详。成年患者47 例，年龄18-70岁；未成年患者4例,年龄2.5-16岁。患者死前的临床症状与体征表现多样化，但以中枢神经和心血管系统的临床表现为主，由于医务人员忙于抢救，对患者的临床症状与体征的观察不仔细，导致部分患者死亡前临床症状与体征描述不全。病例报告中描述超过2次的临床症状和体征有：血压下降10 例，烦躁不安8例，口唇发绀8例，意识丧失、呼吸急促、胸闷各7例，全身抽搐、四肢抽搐、口吐白沫各6例，呼吸困难、颜面发绀、头晕各5例，神志不清、出汗各4例，气短、惊厥各3例，咽部发紧、四肢厥冷、呼吸变慢、眼睑上翻、心跳加快、语言错乱、昏迷各2例。表1：51例利多卡因致患者药品不良反应(ADR)及死亡时间分布
死亡原因：个别患者的死因有多个临床诊断，故患者死亡原因共有52个临床诊断，另有4例死亡的临床诊断不明。对 27例进行了尸体解剖和组织病理学检查，发现多器官及组织黏膜出血点，心、肺、肝、肾、脑、脾等重要脏器有点状和片状充血、出血、淤血水肿、部分肺组织不张、肺泡水肿，喉、气管、支气管黏膜充血水肿，部分肝细胞水变性，胰腺细胞多数自溶，肾浊肿。多数器官及组织内不同程度的嗜酸粒细胞浸润。
表2：利多卡因致患者死亡原因，最多的为过敏性休克
补充：关于利多卡因，你所不知道的陷阱都在这里，小小局麻药，竟也会这么危险！今天开始要重视起来了！1.适应症：本品为局麻药及抗心律失常药。主要用于浸润麻醉、硬膜外麻醉、表面麻醉（包括在胸腔镜检查或腹腔手术时作黏膜麻醉用）及神经传导阻滞。本品也可用于急性心肌梗死后室性早搏和室性心动过速，亦可用于洋地黄类中毒、心脏外科手术及心导管引起的室性心律失常。本品对室上性心律失常通常无效。本品可作用于中枢神经系统，引起嗜睡、感觉异常、肌肉震颤、惊厥昏迷及呼吸抑制等不良反应；可引起低血压及心动过缓。血药浓度过高，可引起心房传导速度减慢、房室传导阻滞以及抑制心肌收缩力和心输出量下降。对局部麻醉药过敏者禁用；阿-斯氏综合征（急性心源性脑缺血综合征）、预激综合征、严重心传导阻滞（包括窦房、房室及心室内传导阻滞）患者静脉禁用。防止误入血管，注意局麻药中毒症状的诊治；肝肾功能障碍、肝血流量减低、充血性心力衰竭、严重心肌受损、低血容量及休克等患者慎用；对其他局麻药过敏者，可能对本品也过敏，但利多卡因与普鲁卡因胺、奎尼汀间尚无交叉过敏反应的报道；本品严格掌握浓度和用药总量，超量可引起惊厥及心跳骤停；其体内代谢较普鲁卡因慢，有蓄积作用，可引起中毒而发生惊厥；某些疾病如急性心肌梗死病人常伴有α1-酸性蛋白及蛋白率增加，利多卡因蛋白结合也增加而降低了游离血药浓度；用药期间应注意检查血压、监测心电图，并备有抢救设备；心电图P-R间期延长或QRS波增宽，出现其他心律失常或原有心律失常加重者应立即停药。新生儿用药可引起中毒，早产儿较正常儿半衰期长（3.16小时：1.8小时），故应慎用。本品透过胎盘，且与胎儿蛋白结合高于成人，故应慎用。与西咪替丁以及与β受体阻滞剂如，普萘洛尔、美托洛尔、纳多洛尔合用，利多卡因经肝脏代谢受抑制，利多卡因血浓度增加，可发生心脏和神经系统不良反应。应调整利多卡因剂量，并应心电图监护及监测利多卡因血药浓度；巴比妥类药物可促进利多卡因代谢，两药合用可引起心动过缓，窦性停搏；与普鲁卡因胺合用，可产生一过性谵妄及幻觉，但不影响本品血药浓度；异丙基肾上腺素因增加肝血流量，可使本品的总清除率升高，而去甲肾上腺素因减少肝血流量，可使本品总清除率下降；与下列药品有配伍禁忌：苯巴比妥，硫喷妥钠，硝普纳，甘露醇，两性霉素B，氨苄西林，美索比妥，磺胺嘧啶钠。本品为酰胺类局麻药，血液吸收后或静脉给药，对中枢神经系统有明显的兴奋和抑制双相作用，且可无先驱的兴奋，血药浓度较低时，出现镇痛和嗜睡、痛阈提高；随着剂量加大，作用或毒性增强，亚中毒血药浓度时有抗惊厥作用；当血药浓度超过5ug/ml可发生惊厥。本品在低剂量时，可促进心肌细胞内K+外流，降低心肌的自律性，而具有抗室性心率失常作用；在治疗剂量时，对心肌细胞的电活动、房室传导和心肌的收缩无明显影响；血药浓度进一步升高，可引起心脏传导速度减慢，房室传导阻滞，抑制心肌收缩力和使心排血量下降。本品注射后，组织分布快而广，能透过血-脑屏障和胎盘。本品麻醉强度大、起效快、弥散力强，药物从局部消除约需2小时，加肾上腺素可延长其作用时间。大部分先经肝微粒酶降解为仍有局麻作用的脱乙基中间代谢物单乙基甘氨酰胺二甲苯，毒性增高，再经酰胺酶水解，经尿排出，约用量的10%以原形排出，少量出现在胆汁中。
行医之路，如履薄冰，如临深渊
再小的操作也是操作
张花 , 雷招宝. 利多卡因注射液致51例患者死亡的国内文献分析.医药导报.2017,36(12):1438-1441;
