【当期推荐】膝骨性关节炎患者体表痛敏点分布特征与规律的临床观察
膝骨性关节炎患者体表痛敏点
分布特征与规律的临床观察
穴位是脏腑经气输注体表的特殊部位，生理状态下，穴位能反映脏腑气血的功能；病理情况下，穴位可防病治病，且易激惹，这种从“沉寂”（生理状态）到“激活态”（病理状态）的过程称为“穴位的敏化”，其敏化形式涉及热敏、电敏、痛敏、压敏、化学敏、声敏、光敏等，其中痛敏最多。在疾病状态下腧穴大小以及功能强弱随疾病情况呈动态变化，穴位在疾病状态下出现痛觉敏化以及面积增大，痛敏点的分布与经脉密切相关。一项膝关节病变后痛点分布的研究发现，痛点的分布以局部为主，可能是穴位发生敏化的现象。并且在发生敏化的腧穴上进行针灸治疗，其疗效优于非敏化穴位。
进行不同疾病状态下痛敏点与传统穴位关系的研究，能够进一步揭示穴位状态-疾病的关系。本研究通过对膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）患者痛敏点探测和压痛阈值测量，分析其分布特征和规律，现报告如下。
诊断标准
诊断标准
参考《骨关节炎诊治指南（2007年版）》中膝骨性关节炎的诊断标准：
①近1个月膝关节反复出现疼痛；
②负重位或站立位X线片显示有软骨下骨硬化和（或）囊性变、膝关节边缘出现骨赘、关节间隙变窄等；
③出现多于2次的黏稠、清亮的关节积液，白细胞计数＜2000/mL；
④患者年龄≥40岁；
⑤晨僵时间≤3 min；
⑥活动时有骨摩擦音（感）。
综合实验室、临床检查以及X线片，同时出现①②条，或者①③⑤⑥条，或者①④⑤⑥条，可以诊断为膝骨性关节炎。
纳入标准
①符合上述诊断标准；
②年龄≥40岁者；
③患者或家属签署知情同意书，依从性好，愿意配合研究。
排除标准
①并发其他骨关节疾病者；
②膝关节有外伤者；
③因疾病或其他原因导致不能行走者；
④因精神因素不能完成问卷者；
⑤合并严重的心血管疾病、肝肾功能损害、免疫缺陷、糖尿病、血液病者；
⑥既往3个月内针对膝骨性关节炎进行过治疗者。
采用横断面研究设计，由专人分别进行患者的纳入、数据采集、统计分析。
痛敏点探测：
①环境：控制室内温度18~25 ℃，湿度约55%，并保持安静。
②体位：检测膝关节前侧、内侧、外侧时选择仰卧位，检测后侧时选择俯卧位，并充分暴露检测部位。
③检测工具：采用卷尺测量痛敏点与经穴距离，Wagner压痛仪测量压痛阈值。
④探测前准备：检测前对所有研究人员进行统一的培训，确定统一的触诊方法、痛敏点判断方法、痛敏点与经穴距离测量方法、Wagner压痛仪使用方法。同一患者只由一位研究人员进行操作，避免操作者不同造成的误差。患者需要签署知情同意书，并完善病例报告表个人信息以及疾病相关评分。
⑤探测方法：探测区域以膝关节髌底上3寸水平为上界，足三里水平为下界，经髌底水平和髌尖水平作2条绕膝关节的曲线，过髌底内上角、髌底外上角，腘横纹内1/3、2/3处做4条垂直线，将检测区域分为12部分，记为S1~S12，见图1。选取膝关节周围13个穴位（血海、梁丘、鹤顶、内膝眼、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、足三里、膝关、阴谷、曲泉、委阳、委中）作为主要穴位。拇指以2000gf的力度按压相关穴位及所有探测区域进行痛敏点触诊，当患者自述有“压痛”“酸胀”“快然”等感觉时认为该部位可能发生敏化，并使用马克笔进行标记，所有触诊区域均进行2次及以上的触诊。确定痛敏点后测量其与最近经穴的距离（单位：cm）。打开Wagner压痛仪，患者取仰卧位，在上肢外关或曲池预测3次，帮助患者更好地理解测量产生的“钝痛”“酸胀”等感觉，并嘱咐患者一旦出现这种感觉立刻告知测量者。首先将仪器钝头对准穴位或痛敏点，垂直皮肤均匀用力下压，直到患者出现“钝痛”“酸胀”等感觉立刻停止，仪器显示数值为该穴位、痛敏点的压痛阈值。同一部位测量2次，2次测量值差值小于500gf则取2次的平均值作为该部位的压痛阈值，若2次差值大于500gf，则测第3次、第4次……直到出现2次差值小于500gf时停止测量，每次测量间隔时间大于3min。
数据预处理
将压痛阈值转化为敏化程度，敏化程度=（穴位或痛敏点压痛阈值-健康人穴位压痛阈值均值）÷（敏化诊断临界值-健康人穴位压痛阈值均值）。在前期研究中得出KOA患者敏化诊断临界值为2372gf，健康人穴位压痛阈值均值为3325gf。当穴位的敏化程度＞1时，认为穴位或痛敏点发生了敏化。
将痛敏点与经穴的距离单位转换为“寸”，以 180cm身高的个体作为标准个体，髌底到髌尖为2寸，1寸约等于2.15cm，转换公式为（痛敏点与经穴距离×180）÷（患者身高×2.15）。
KOA患者痛敏点敏化程度
共探测痛敏点3618个，其中280个痛敏点敏化程度≤1，最后纳入3338个痛敏点的数据进行分析。敏化程度最低1.00，最高3.39，平均（2.16±0.60）。
KOA患者痛敏点分布及与经穴距离
痛敏点距离最近经穴距离为0.37~1.73寸，平均（1.26±0.20）寸。见表1。
阴谷周围出现痛敏点855个（25.6%），其次为委中423个（12.7%）、曲泉387个（11.6%）、血海385个（11.5%），见图2。
痛敏点落在S1区739个（22.1%）、S7区498个（14.9%）、S4区446个（13.4%）、S12区339个（10.2%），见图3。
KOA患者痛敏点与疾病的关系
（1）痛敏点数量与McGill评分的关系
回归模型常数项、McGill评分的偏回归系数（未标准化系数）分别为2.788和0.107，痛敏点数量与疾病具有相关性（P＜0.001）。
（2）痛敏点敏化程度与McGill评分的关系
回归模型常数项、McGill评分偏回归系数（未标准化系数）分别为1.638和-0.021，痛敏点敏化程度与疾病具有相关性（P＜0.001）。
《黄帝内经》云：“有诸内必形诸外”，机体在疾病状态下，体表穴位会发生动态变化，出现面积扩大、感觉异常等，可以用于疾病的诊断。从腧穴的发展来看，穴位的发现与使用、经络理论的形成过程都有穴位敏化现象的存在。膝骨性关节炎（KOA）病位在筋骨，与肝脾肾关系密切。肝藏血，体阴用阳，肝血不足则筋脉失养，导致筋络拘急，关节功能障碍。脾为后天之本，后天运化水谷精微以滋养先天，脾虚日久则导致肾虚。肾虚则骨髓化生无源，导致胫膝酸软无力。因此KOA总属本虚标实，以肝脾肾亏虚为本。本研究结果显示，KOA患者痛敏点集中在经穴1.3寸以内，可能是经穴在疾病状态下出现面积扩大的效应。48.7%的痛敏点分布在肾经、肝经、脾经穴阴谷、曲泉、血海附近，痛敏点的数量以及敏化程度与疾病病情相关，随病情的变化而动态变化。
穴位大小一直存在争议，穴位的大小存在不确定性，穴位的发展也是从粗略到精确的过程。研究显示针刺后穴位周围有2~3cm的敏感带，且不同的部位敏感面积不同，在手指脚趾直径为0.5~1cm，在胸腹部直径为3~10cm。有研究认为，穴位的直径为0.7~1cm，表面积为0.1~1cm。采用红外热像仪研究经络发现，腧穴直径一般为0.1~1cm。
研究发现，脱毛病损多在经络周围0.3~1.2cm。廖之熊研究认为腧穴直径为0.5~1.0cm。研究结果虽有差异，但穴位的直径大都约1cm。本研究发现痛敏点分布在距离经穴约1.26寸，相当于1cm，有向经穴集中的趋势，可能是在疾病状态下，穴位发生敏化而出现面积的扩大。这也契合了古人对于穴位的定位采用“约……寸许”的描述记录，具体的位置需要医师以手揣穴，在患者出现酸胀、麻木以及快然等感觉时确定。同时本研究还发现痛敏点出现在阴谷、曲泉、血海周围的个数较多，与KOA属足阳明病的理论存在差异。但从KOA属本虚标实的角度考虑，其本在肝脾肾的亏虚，阴谷、曲泉、血海周围痛敏点更多也符合中医理论对KOA的认识。
综上，KOA患者膝关节周围经穴存在敏化现象，痛敏点分布在经穴附近，可能是穴位在疾病状态下出现的面积扩大效应，痛敏点的数量以及敏化程度与疾病病情有一定相关性。但本研究采用的是横断面研究设计，痛敏点数量的动态变化与疾病的关系，疾病状态下经穴面积扩大变化过程、痛敏点敏化程度与疾病的关系，仍有待进一步研究去证实。
来源：徐桂兴,周玉梅,孙铭声,罗廖君,刘晓佳,王丹,赵凌,蔡定均,陈姣,郑晖,冀来喜,崔瑾,常小荣,梁繁荣.膝骨性关节炎患者体表痛敏点分布特征与规律的临床观察[J].中国针灸,2020,40(11):1198-1201+1270.