肩袖损伤研究进展
慢性肩关节疼痛已成为继慢性头痛、慢性腰痛之后的第三大疼痛。肩袖损伤系造成肩关节疼痛的主要原因之一。本文就肩袖损伤机制、诊断及治疗作一综述。
肩痛患者中，肩峰下撞击症患病率最高，占36%，患者常诉肩关节上举时肩部疼痛明显，Lee等认为肩关节疼痛最常见的原因之一系肩峰下撞击症影响肩袖所致。Neer和Poppant认为肩袖与肩峰之间距离较窄，当肩峰出现退变时，如骨质增生等，可使肩峰下空间进一步变窄，同时肩胛骨和肱骨的不正常运动、姿势上的异常、肩袖和肩胛周围肌肉的薄弱等因素都是导致肩袖损伤的解剖因素。故撞击学说认为肩峰的形状对肩袖损伤可能有重大意义。这便是常说的肩峰撞击学说。
肩峰可分为扁平型、曲线型和钩型，其中在全层型肩袖损伤的标本中钩型占73%，而曲线型和扁平型则分别占24%和3%。由于钩型肩峰向下的钩状结构在倾斜较大时，容易导致肩峰与肩袖发生撞击引起肩袖撕裂，Gerber等研究也表明肩袖损伤与肩峰的形态密切相关，同时也间接支持了撞击学说。但Umer等研究表明肩袖撕裂的病例中有相当部分与肩峰下的撞击无关，单纯由于损伤或肌腱退化所致，肩峰下撞击是否是肩袖损伤的病因，仍然是一个有争议的问题。这便引起另一个学说，即肌肉纤维退变学说，Wallace和McNally认为炎症、异常机械力量，改变血管化、经典的炎性肌病和营养不良均可导致肌肉损伤和死亡，使肌肉发生退变。Gibbons等认为在进展的肩袖疾病中，肩袖肌肉存在一个活跃的变性和再生的循环，变性可能加剧了高水平的炎症。绝大多数肌肉损伤的样本中，发现肌肉组织完全被一个具有紊乱血管、高密度巨噬细胞的结缔组织网状物代替。
肩袖损伤常由临床表现及辅助检查等共同诊断。临床多表现肩部疼痛、肩关节活动障碍。关于肩袖损伤的辅助检查较多，包括x线平片、超声和磁共振成像等
2.1超声诊断
自上世纪80年代初超声诊断肩袖撕裂开始应用于临床，其具有准确性、价格低廉和无辐射性，可动态跟踪观察，且能发现冈上肌以外的其他肩袖损伤及肱二头肌长头腱疾患，此法操作方便、省时、费用亦较低。Aly和Rajasekaran报道超声广泛用于确定肩关节形态结构。
Chiu等介绍在使用超声检查时，患者坐在凳子上，医生在患者身后，查看冈上肌肌腱时，肩应外展，弯曲手肘，手放在髂翼处，这个位置使冈上肌肌腱尽可能在肩峰下。超声探头面向平行于肌腱（与冠状及矢状面约45。角），在前方可见纵向的肌纤维，向后方移动可见冈上肌和冈下肌腱。超声探头是90。角旋转可检查横向的肌腱。Bruyn等指出两个垂直的平面可见一个中断的肌腱纤维，缺损区域有或没有低回声物质填充则可诊断腱撕裂。
2.2磁共振成像检查
磁共振成像（magnetic resonance imagine，MRI）在诊断部分和全厚度肩袖撕裂有高敏感性和特异性，是优秀的非侵入性技术，可以用来诊断疑似患者肩袖损伤。MRI可给撕裂的大小和程度提供详细信息，包括软组织形态结构、肌肉信号强度以及脂肪变性等重要信息，这有助于外科医生更好地规划手术类型及为评估预后提供依据。然而，MRI具有一定的缺点，如不普及，心脏起搏器患者、某些金属植入物和幽闭恐怖症的患者都是禁忌。
2.3关节镜检查
Nam和Snyder J认为关节镜检查可将组织放大20倍，这增强了肩关节的直接可视化，Kim等认为关节镜检查的过程应采用沙滩椅体位，即上半身高于手术平面的仰卧体位。因为其可维持人体肩与上臂自然体位，所以操作十分方便。在麻醉下进行，标准关节内的检查和治疗，是工作套管插入到峰下的空间范围和后外侧的门户作为工作门户，可具体观察到肩袖撕裂大小，关节囊组织从肩袖撕裂的边缘游离出来，外侧肌腱撕裂的边缘有新鲜组织生成情况。Bhatnagar等认为此法尽管是黄金标准的检查，但是关节镜检查确实有它的缺点。由于关节镜检查的过程是使关节松弛，考虑到关节囊本身软弱，所以使这个过程增加难度。因为此法是侵入性的，因此带有小风险的并发症，如感染、损伤邻近结构（肌皮的神经或关节软骨）和液体外渗。所以其多用于手术治疗，在手术时同时作出诊断，并不会单纯应用关节镜进行诊断。
3.1非手术治疗
（1）一般治疗
张幸勇等与赵昆认为一般治疗主要是保护受损部位，忌反复运动，注意休息，避免加重肩袖损伤，减少疼痛发生。通常口服非甾体抗炎药或中成药，非甾体抗炎药可抗炎镇痛，中成药具有舒筋活血、消肿止痛作用，两者均可缓解疼痛；外用膏布贴剂，因其直接作用于病变处，可迅速缓解疼痛。
（2）肩关节注射治疗
Hall与Sharpe等认为将甾体类药物联合局部麻醉药进行肩关节注射治疗，如关节腔内、肩峰下滑囊等，一般可以取得较好疗效，因其在不可视条件下，故安全性难以有保障。随着超声的发展，它具备可视化、无辐射、便携性、易操作等优势，越来越受临床医生喜爱。Messina等认为在超声介导下行肩关节注射治疗时，因注射部位不同，所采用的方式也略为不同，患者可采用坐位或卧位，例如在行肩关节肩峰下滑囊注射时，患者采用坐位，医生位于患者身后，嘱患者患侧肩部外展并轻微内旋，正常情况下，肩峰下滑囊几乎不可见，但在急性炎症时，超声影像上可见低回声积液，高回声囊壁，在慢性炎症期，影像可见囊壁增厚伴或不伴有积液。
Lee等认为在超声引导下进针（长轴），在关节内注入醋酸曲安奈德40 mg联合1%利多卡因4 ml配成抗炎镇痛液。曾波等认为在超声介导下行肩关节注射治疗，可动态清晰地观察体内穿刺针的位置，避免对神经及软组织的损伤，同时也避免了将药物误注入血管的危险。
（3）康复理疗
运动训练：赵昆认为在肩袖损伤康复中，手法及运动训练是常用的治疗手段。先锻炼受损部位关节，尝试肩关节收展动作，并尽量缓慢增加训练幅度；再增强肩袖肌肉锻炼，促进上肢运动能力恢复，并调节关节与肢体协调性，可适当进行负重和投掷训练，每日3～4次，每次20～30 min。
物理因子治疗：Saboeiro与Pan等认为治疗仪发出能量震波进入人体不同组织时会产生各种机械应力，不同的机械应力作用不同，如拉应力可以促进微循环；压应力改善细胞携氧能力，达到治疗目的。再加上体外刺激可对神经末梢产生超强刺激，降低神经敏感性，减慢传导、缓解疼痛，在治疗软组织损伤性疼痛时疗效显著。毛利军等认为超声波治疗法，治疗强度大约是在1 W/cm2左右，1次/d，15 min/次。超短波仪的治疗也是1次/d，15 min/次。
肌内效贴：肌内效贴是具有弹性及防水透气的胶带，贴扎在皮肤上可持续性使皮肤向特异性方向牵拉，贴布上没有药物，所以致敏性较低。Djordjevic等提示肌内效贴是一项较新的治疗技术，可减轻水肿，放松肩袖肌，保护软组织，缓解疼痛，促进损伤恢复，并可在康复期增加关节活动度，加强目标肌的肌力，帮助患者更好地完成康复训练。
3.2手术治疗
肩袖损伤的患者首先选择的治疗方式是非手术治疗，若非手术治疗效果欠佳，再选择手术治疗。目前，肩关节镜技术在临床上已广泛使用，已成为肩袖修复的关键技术。手术方式包括单排技术和缝线桥技术，Jeung等认为上述所有手术过程都是在沙滩椅体位下在全身麻醉下进行，单排锚钉固定技术是将锚钉的线沿着肩袖矢状面固定；双排缝线桥技术是在内排由1～2颗锚钉的缝线以水平褥式穿过肌腱并打结，将缝线尾部穿过外排压线钉后，将外排钉在肩袖外侧止点位置打入肱骨大结节处。
朱雪坤等认为单排锚钉固定技术中，锚钉在肱骨大结节表面，肩袖与骨面呈点接触，无法实现解剖愈合。锚钉于韧带止点处固定，应力较集中，易发生再撕裂。李进选等说明双排缝合桥修补技术通过将内排锚钉置于愈合区软骨边缘，而外排锚钉固定在愈合区外的皮质骨区，这样便增加接触面积，因为内外排缝线以桥连接呈交叉状，将肩袖压于骨面，这样起到均匀加压腱骨愈合区，从而降低了再撕裂概率。Jeong等研究将全或部分肩袖撕裂患者415例行单排技术或缝线桥技术，采用疼痛视觉模拟量表于术前和术后3、6个月评估肩功能，得出缝线桥技术VAS评分、撕裂率较单排技术低。此外，对于大尺寸的肩袖撕裂，缝合修复后显示愈合率更好。Kim等在中型和大型肩袖撕裂修复的研究中发现身体质量指数、糖尿病、血脂异常、冈下脂肪浸润等因素均是肩袖再撕裂的危险因素。
术后患者需要进行康复训练。不同时期应进行不同的训练方式，例如：术后第1日行轻摆运动和三角肌等长练习，术后3周之后行被动活动的伸展运动，术后3个月行加强运动。
图文来源：实用疼痛学杂志