周末分享：先君温病笔记（56）张锡纯肋痛辨治

张锡纯（(1860-1933年)肋痛辨治

案一

一人六旬，因操劳过度，其疼或在右胁，或在左胁，有时两胁亦痛，前医以平肝舒肝柔肝不效，年余更剧，疼时精神昏溃，脉左部微细，按之即无，右近和平，略带劳。

诊断：肝居胁下，属木，喜条达，此因肝气虚弱而不条达，郁而作痛。盖肝虽居右，行气于左，故痛有或左或右也；痛时昏溃者，因肝之经上行于头与督会于颠顶，虚则宜补，故以黄芪以补肝气为主，而以升肝化郁以辅之。

处方：生芪五钱，生白芍、玄参各四钱，乳香、没药、当归各三钱，川芎二钱，甘草钱半。

方书言肝虚无补法，非见道之言。《易经》谓：“同声相应，同气相求”，因此知黄芪为补肝之正药。以黄芪之性温而升，与肝之性相求，故以为主药，然其颇温，重用虽能补肝气，恐助肝火，故以白芍、玄参以凉润之；乳香、没药以化肝气之郁；川芎以升达肝气，然无论升达、化郁，皆是行动其经络中之气血，使之不痛，当归为肝脏之正药，能补养肝血；用甘草者，协和诸药，使其从容合化。

次诊：前方服四剂，胁痛已愈强半，偶有疼时，亦不甚剧，脉象左部重按有根，右部亦较有为，仍宗原方，加健脾开胃之药。

二方：即原方加于术三钱，鸡金二钱。

三诊：前方服四剂，胁痛已愈，食量亦增，脉左右皆和，但觉两腿软弱，此因病久，拟用舒肝健胃品壮筋骨。

三方：生芪、生山药、花粉、胡桃仁各四钱，白术、麦芽、乳香、没药、当归、麦冬各三钱，鸡内金二钱，真鹿胶三钱。

将药服十剂，病愈体复，俾用生山药末七八钱作稀粥，送下胡桃仁二三钱，宿病从此永愈。

案二

一人五旬，素有肝气抑郁，又因他事激动肝气，病此初疼，恒在申酉时候，不致时时作疼，继渐日疼无间，前服开破药无效而致脾虚，食入不化，痛剧时牵涉胃口亦痛，脉左部沉弦而硬，右部弦而无力，一息近五至。

诊断：左弦硬而沉者，肝中气血虚而郁滞生热也；右脉弦而无力者，土为木伤也；初痛在申酉者，以木病不能任金旺时也，此当遵《黄帝内经》：“厥阴不治，求之阳明”。

处方：生山药一两、甘枸杞六钱、玄参五钱、麦冬四钱、于术三钱、生白芍三钱、生麦芽三钱、桂枝二钱、胆草二钱、生鸡金二钱、厚朴钱半、甘草钱半。

次诊：服药四剂，胃已不疼，胁痛大减且不日作，即有疼时，须臾即止，脉象亦见和缓，以原方再加香附、生姜。

效果：前药服五剂，诸证皆愈。

升降汤

治肝郁脾弱，胸胁满闷，不能饮食。

野台参二钱，生芪、白术、广皮、厚朴、生鸡金各二钱，知母、白芍各三钱，桂枝一钱，川芎一钱，生姜二钱。

世医动曰平肝，凡遇肝郁之证，多用开破肝气之药，至于木侮土以致不能食者，更谓伐肝可以扶脾，不知人身之元气根基于肾而萌芽于肝，皆嫩柔易于伤损，而开破之独不伤其元气乎？《黄帝内经》谓：“厥阴不治，求之阳明”；《金匮要略》：“见肝之病，当先实脾”，故少用桂枝、川芎以舒肝，余惟升脾降胃，培养中土，俾中宫气化敦厚，以听肝之气化自理。

一媪六旬，体素弱，因家务烦劳致心中怔忡，肝气郁结，胸腹胀满，不能饮食，舌有黑苔，大便燥结，十余日一行，医治半年无效，羸瘦支离，病势日增，诊其脉细如丝，微有弦意，数至如常，知为可治。以升降汤为舌黑便结，加鲜地骨皮一两，数剂后，舌黑便结渐愈，地骨皮亦渐减，十剂后，病愈强半，服百剂全愈。

培脾舒肝汤

治肝气不舒，木郁克土，致脾胃之气不能升降，胸中满闷，常常短气。

于术、生芪各三钱，陈皮、厚朴各二钱，桂枝钱半，柴胡钱半，白芍四钱，生姜二钱。

脾主升清，以致津气升腾；胃主降浊，运糟粕下行。芪、术为脾胃正药，同柴胡以助脾气之升，同陈皮、厚朴以助胃气之降，升清降浊，满闷自去，无事专理肝气而肝自理；况桂枝、柴胡、麦芽为舒肝之妙品；用白芍恐肝气上升，胆火亦随之上升，又能制桂枝、黄芪之热也；用生姜者，取其辛散温通，能浑融肝脾之气化无间也。

金铃泻肝汤

治胁下掀疼。

金铃子五钱，乳香、没药各四钱，三菱、莪术各三钱，甘草一钱。

河间有金铃子散，即川楝、延胡等分，治心腹胁下痛，其病因于热者甚效。诚以楝子能引心胞与肝胆之相火下降，佐以元胡之开通气血，其疼自止。但间亦有不效者，后拟得此方，莫不应手而效。盖金铃虽开气分之郁，而实不能化气，所谓化气者，无事开破，使气血之郁者融化于无形，方中之乳香、没药是也。去元胡，以性过猛烈，且开破之力易于趋下，不如三棱、莪术之和平而善于理肝也。

肝病治法

前人谓肝为刚脏而喜柔药，脾为柔脏而喜刚药。肝脏刚则躁烈而肝火妄动，润则柔和而安宁。然则肝喜柔而脾喜刚，若柔药屡用，有妨于脾，故《黄帝内经》谓：“厥阴不治，求之阳明”。

历来医者惟黄坤载深明其理，谓非脾气上行，则肝气不升；非胃气下行，则胆火不降。所以说，肝气宜升，胆火宜降，所以治肝者，当升脾降胃，培养中宫，俾中宫之气自治，则肝气自理。即有时少佐理肝之药，总以降胃升脾为主。所以然者，五行之中，土可寄于四时。《内经》谓：“调其中气，使之和平”，故仲景《伤寒论》厥阴有吴茱萸汤，以人参、生姜、大枣、甘草；少阳有小柴胡汤，人参、黄芩、法夏、姜、枣。

在肝之为病，变化多端，抑郁则为胁胸满闷，郁久而生热；而升发太过则内风自动，为惊痫眩晕，癫狂及脑充血之诸证。

胸胁痛总论

《黄帝内经》论胁胸痛之因甚详，言岁火太过与不及皆能致胸中痛，两胁支满疼痛；岁金太过，燥气流行，肝木受邪，民病两胁下小腹痛；金郁之发民病咳逆心胁满引小腹痛；岁木太过，风气流行，民病反胁痛而吐逆，肝壅两胠满，肝有邪则存于两胁，少阳之厥则胁痛；厥阴之胜，胃脘当心而痛，上支两胁；岁土不及，胸胁暴痛，下引小腹，寒气客于少阳之络，令人胁痛不得息，咳而汗出。心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛；肝热病者，热争则狂言及惊，胁满痛手足燥，热病先胸胁痛，手足燥，刺足少阳补足太阴，客气客于厥阴之脉则血泣、脉急，故胁与小腹相引而痛矣。燥气下临，肝气上从，胁痛、目赤，风淫所胜，心痛支满，两胁里急，饮食不下。肝病者，两胁下痛引小腹，令人善怒，邪在肝则两胁中痛，恶血在内，胆足少阳之脉是动则口苦、善太息。

太阴之胜痛在胠胁

《黄帝内经》详胁痛之因，有脏腑之所舍而为病，如心肺处舍近近胁；有借五行的生克相因为病，如火不及则金气胜而刑木；火太过则金受制而木气盛，均能以致胁痛；有他经循行胁部，他经受邪亦令胁痛；有少阳为病胁痛；有厥阴为病胁痛；有土太过已所胜而侮之，及阴阳表里寒热虚实多端，治者当辩证投针用药如桴鼓之应。

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