可治性罕见病—遗传性大疱性表皮松解症
一、疾病概述
遗传性大疱性表皮松解症(epidermolysis bullosa，EB)是一种遗传性皮肤病，呈常染色体显性或隐性模式遗传。表现为皮肤脆性增加，皮肤黏膜受轻微外力摩擦后起水疱、大疱样皮疹，可伴表皮剥脱和黏膜损害等。患儿出生后不久即出现皮肤损伤，主要见于易受压部位，水疱逐渐扩大且容易破溃，护理不当易继发细菌感染，皮损反复发作，可致瘢痕形成。超微结构研究证明其基本病理改变是位于表皮真皮交界处的各种连接蛋白缺陷所致，基因突变在本病的发病中起重要作用。
1988年，国际上首次召开了有关EB诊断和分类的研讨会并提出了最初的分类意见[1]，临床上将EB分为3型：单纯型(epidermolysis bullosa simplex，EBS)、交界型(junctional epidermolysis bullosa，JEB)和营养不良型(dystrophic epidermolysis bullosa，DEB)。单纯性先天性大疱性表皮松解症裂隙位于表皮基底角质形成细胞，与编码角蛋白5和14及编码网格蛋白的PLEC1的基因突变有关。交界性大疱性表皮松解症裂隙位于基膜透明板，与本病有关的基因主要有：LAMB3、COL1 7A1、LAMC2和LAMA3，这些基因的突变导致皮肤黏膜变脆，板层素5(laminin5)、α6，β4-整合素和大疱性类天疱疮抗原2(BPAG2)的基因表达异常也可以导致本病。营养不良型裂隙位于基膜致密板下带，是因Ⅶ型胶原缺少所致，最终导致致密板的固定结构锚纤维减少而发病。本病的诊断靠基因定位、透射电子显微镜和免疫荧光检测抗原或抗体等检查综合分析，透射电子显微镜是诊断本病最有效的方法。
2007年，第三次研讨会在最新的分子遗传学研究基础上对以往的认识进行完善和修正，加入了一些新近明确的病种或亚型，也除外或重新命名了一些以前认识上有偏差的疾病，这一新的分类标准已于2008年正式发布[2]。根据最新的分类方法，EB分为EBS、JEB、DEB和Kindler综合征4个临床类型，各型又包括不同的亚型。Kindler综合征的皮肤分离可以发生在表皮、交界部位或致密板下层，因此无法将其归类于EBS、JEB或DEB中的任何一类[3,4]。
二、临床特征
JEB分为Herlitz型（JEB-H）和其他型（JEB-O）两大亚型。其中JEB-H由于婴儿期病死率很高，故亦称致死性JEB（EB letalis）。临床特点为全身泛发水疱、糜烂和萎缩性瘢痕，当皮损累及头皮时，可形成部分或完全性秃发。在口鼻周围可形成高度增生的肉芽组织，当累及鼻孔时，可形成鼻孔狭窄甚至闭塞。肉芽组织还可以累及颈后、背部中上部、腋窝和甲周皱褶。此型皮肤脆性增高，常见甲营养不良，可造成甲脱落，甲床被瘢痕组织覆盖。由于腋窝瘢痕形成可造成挛缩。皮肤外受累广泛而严重，常见的有口腔损害导致的小口畸形和舌系带短缩，食管狭窄、小肠受累导致的生长发育障碍，其他还可累及眼和泌尿生殖道。由于小肠损害导致的铁吸收不良和慢性广泛皮损导致的体液丢失常造成贫血。少数患者可出现严重的气管和喉部病变。15%此型患者伴发幽门闭锁，至少有30%的此型患者出现气管、喉部病变[5,6]。本患儿具备全身泛发水疱、糜烂和萎缩性瘢痕的临床特点，头皮受累形成部分性秃发。在口鼻周围和耳廓部位可形成高度增生的肉芽组织和口腔黏膜的糜烂是诊断其为JEB -H的最典型特点。随着患儿的发育，其皮肤外并发症的表现会更明显，如贫血、营养不良、眼和内脏黏膜的异常等。
非Herlitz泛发型(JEB-nH gen)，为常染色体隐性遗传，表现为出生时皮肤泛发性水疱，累及黏膜，皮损愈后皮肤萎缩，甲可变厚、营养不良或缺失；JEB-nH gen最显著的临床特征为乳牙和恒牙的牙釉质发育不良和萎缩性秃发，可继发多发性皮肤鳞癌[7]。伴幽门闭锁型JEB(JEB - PA)，表现为出生时严重的皮肤黏膜脆性增加和胃出口梗阻，即使患儿幽门或十二指肠闭锁经外科治疗后好转，仍可死于严重的皮损[8]。部分轻型患儿度过新生儿期后，水疱消退不留瘢痕[9,10]。
反向型JEB(JEB -I)：水疱、糜烂和萎缩瘢痕仅发生在皮肤皱褶部位，如腋窝、腹股沟和颈部，除口腔和食管内会出现类似Herlitz型JEB严重的水疱和瘢痕外，无皮肤外病变[11]。
肢端型JEB(JEB - nH loc)，亦称最轻型JEB，水疱病变仅局限于肢端部位，不伴有秃发[12]。
晚发型JEB(JEB - lo)，亦称亲神经的JEB。本型特点为到儿童期或青春期后才出现水疱样皮损。一般于5岁后发病，水疱多局限于手足部，伴有甲营养不良、牙釉质发育不良、皮纹缺失、多汗和智力障碍，偶见腭裂[13]。
三、诊断
对于各型遗传性大疱性表皮松解症的诊断，首先要询问详细的家族史，进一步绘出家系图。没有家族史的患者应考虑隐性遗传方式或自发性突变或不完全显性的可能。透射电镜是诊断JEB的有效方法，不但可以观察到裂隙的位置，初步区分各型遗传性大疱性表皮松解症，还可以直接观察表皮／真皮交界处(dermal-epidermal junction，DEJ)的各种结构的形态和数量。
所有的JEB亚型中，皮损裂隙均发生在表皮基底细胞膜和致密板之间的透明板位置。透射电镜下共同的特点还包括：半桥粒内、外斑发育欠佳，与正常皮肤相比，有不同程度的减少；半桥粒与角蛋白的连接减少[14]。
JEB病理显示表皮下水疱，偶见基底层坏死的胶原细胞，真皮内炎症细胞很少或缺如。电镜检查示水疱位于表皮基膜透明板，同时伴桥粒的数目明显减少。结合JEB相关的基因检测结果可以明确诊断。
四、鉴别诊断
1、类天疱疮
临床表现为紧张性大疱，尼氏征阴性，中老年好发，免疫荧光检查可见表皮基底膜带线状IgG及C3沉积。
2．天疱疮
正常皮肤黏膜或红斑基础上出现大疱，疱壁松，易破溃结痂，尼氏征阳性，皮损愈后不留瘢痕。部分患者血清可见循环免疫复合物。
上述免疫性大疱病临床皮疹与遗传性大疱性表皮松解症相似，但发病机制不同。病变部位的真皮一表皮交界区内编码蛋白的不同基因发生突变是发病的遗传学基础，检测到相应的突变基因，是鉴别各型遗传性表皮松解症的最重要手段。单纯型大疱性表皮松解症主要为常染色体显性遗传；营养不良型可表现为常染色体显性或隐性遗传；交界型为常染色体隐性遗传。单纯型的分子缺陷已被定位于编码特异角蛋白的基因，K14(定位于17号染色体)和K5(定位于12号染色体)；具有肌肉萎缩者，是由于网蛋白缺陷造成。
交界型的分子缺陷为定位于基膜带的几种蛋白，包括层粘连蛋白5，XⅦ型胶原和α6，β4一整合蛋白复合物。营养不良型的分子缺陷为定位于编码Ⅶ型胶原的基因突变。Kindler综合征由kindlin -1基因突变导致。
五、治疗及预防
EB的治疗目前主要以皮肤护理为主，一些中心逐渐尝试开展造血干细胞移植治疗。
迄今，医学界对EB的治疗主要以保守疗法为主，专业护理和避免皮肤机械损伤是临床上的主要治疗措施。EBS的临床症状相对较轻，大部分仅表现为手足等局限部位的水疱样皮损，目前临床上通过加强皮肤保护及抗感染和对症处理来对症治疗，减轻患者的痛苦。JEB和RDEB的皮损则广泛而严重，常规的对症治疗方法实际上收效甚微。对严重威胁到患者生命的JEB或RDEB而言，早期系统性的根治疗法才能最终解决它给患者带来的痛苦并阻止严重后遗症的发生[15]。
基因治疗是使用病毒或噬菌体等载体，用人工的方法将正常的基因序列导入患者基因的相应位置，在分子水平纠正其基因缺陷。有些学者已经对JEB的基因治疗进行了研究。例如，Dellambra等[17]用反转录病毒携带人板层素5上β3的cDNA，将其导入离体培养的β3缺陷的角质形成细胞（取自JEB -H患者），发现转导细胞能够合成并分泌功能正常的板层素5。Vailly等[18]则对1例JEB -H患者转导编码β3的基因，发现转导细胞合成的β3链与α3链及γ2链组合成了板层素5，能分泌到胞外。Endo[19]等对一种JEB -H型的模型鼠进行了以慢病毒为载体的转基因治疗，结果这种模型鼠的皮损有很大程度的改善。但基因治疗尚未进入临床。
JEB的基因型和临床表现具有复杂的异质性，同样适用于应用造血干细胞移植进行治疗[20]。Fujita等[21]]对非Herlitz型JEB小鼠模型进行的造血干细胞移植治疗中，将造血和非造血的骨髓干细胞同时输入到受体鼠体内，证实了其临床症状明显好转，在DEJ处产生了新的17型胶原。这项研究表明造血干细胞移植所导入受体体内的间充质干细胞可以增加单纯由角质形成细胞产生DEJ处基底膜的结构蛋白，从而为在人类JEB患者中使用造血干细胞移植治疗提供了前期基础。
Kopp等[22]曾对1例4月龄的Herlitz型JEB小患者进行骨髓移植治疗，但患者不久死于移植后暴发感染，治疗没有成功。美国辛辛那提儿童医院的Tolar教授领导的团队，目前已经对30余例EB患者实施了造血干细胞移植治疗。其中有7例患者死于移植前后的严重感染，其余患者皮肤症状明显改善，大多数患者检测到在皮肤表皮真皮交界处层粘连蛋白或Ⅶ型胶原蛋白的表达增强，患者的临床表现也相应好转，皮损的愈合过程明显加快了。Tolar等对2例成人JEB患者实施造血干细胞移植治疗后，有1例死亡。检测到在另一例成功存活的患者皮肤DEJ处层粘连蛋白的表达增强，患者的临床表现也相应好转，皮损的愈合过程明显加快了[23]。因EB的基因型和临床表现的异质性较大，目前数量有限的临床研究还无法证实如何对某种亚型的EB患者选择更加适宜的造血干细胞移植改进细则。可喜的是，首都医科大学附属北京儿童医院血液科与皮肤科合作，不久前对一例隐性DEB患者进行了无关供者的骨髓干细胞移植治疗，目前患者皮肤和黏膜的皮损明显好转，正在随访过程中，这是中国首例造血干细胞应用在EB患者的尝试，在不久的将来，将会不断有EB患者接受造血干细胞移植治疗。
随着分子遗传学的发展，使JEB的发病机制更明确，产前诊断等方法对快速检测胎儿是否患病和阻止本病在家族中的传递同样具有重要意义。可以说，产前诊断是一种防患于未然的诊疗方法。产前诊断的目的不仅是发现胎儿是否正常，更是给父母提供一个是否怀有EB患儿的风险信息。产前诊断是在明确JEB患者或家系的突变位点和方式的情况下，在母体怀孕3个月时从绒毛膜和羊水中提取胎儿的DNA，用蛋白印记和限制性酶切等检测方法寻找已知的突变位置。对于事先不明的突变位点，需要进行基因内或旁侧序列多态性连锁分析，寻找特定基因或与疾病紧密连锁的基因[16]。产前诊断的精确率可达98%。植入产前基因诊断，是把人工受精卵在试管中培养，产前诊断可在晶胚分裂成8个细胞移入子宫前进行。利用显微操作技术取一个细胞，测序分析基因突变。如果诊断是一个正常或携带者，原始的胚细胞可以移入子宫。
六、典型病例
患儿，女，3月龄。主因出生后1天开始全身水疱样皮疹至今3月就诊。患儿出生时发现双手指远端皮肤红肿，出现小水疱。不久后躯干四肢部位反复出现水疱和大疱，疱破后形成鲜红色糜烂面。同时见口腔黏膜脱落糜烂，纳奶困难。数日后部分手足甲板因反复出水疱而脱落，头部局限性脱发。患儿父母非近亲婚配，母孕期体健，本患儿足月顺产，出生体重3.4 kg。家族中其他人未见相似病史。体格检查：体温37.2℃，周身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺腹未见明显异常。皮肤科情况：患儿躯干四肢泛发水疱、大疱，以背部和四肢伸侧为著，皮肤剥脱处呈大面积鲜红色糜烂面（见图1）。疱破溃后可形成炎症后色素脱失和萎缩性瘢痕。数个手、足指／趾周围可见水疱所致的甲板脱失，上覆黄色渗出性痂。口唇潮红，口鼻周对称性肉芽组织增生，口腔黏膜脱落糜烂（见图2）。就诊前一天血常规检查结果显示白细胞轻度升高，血红蛋白略降低：白细胞14.5×109/L，中性粒细胞0.72%，淋巴细胞28%，血红蛋白10.7 g/L。
根据患儿出生后即有全身广泛的水疱和皮肤剥脱，可融合成大疱甚至发展为糜烂面，考虑此先证者患有先天性大疱型表皮松解症。又根据其有口周、背部和甲周肉芽组织增生，并伴有严重的口腔黏膜糜烂这些特征性的临床皮损表现，本患儿拟诊为交界型大疱性表皮松解症，并进一步完善相关检查以协诊：包括患儿常规血液学和影像学检查，行水疱样皮损组织的病理学光镜检查和透射电镜检查等。皮损组织病理显示表皮下疱，疱内及真皮炎症细胞浸润不明显。透射电镜检查结果：见基底膜透明板处有裂隙形成；半桥粒与角蛋白的连接减少，半桥粒及其与中间丝的连接明显减少。签署知情同意书后，取患儿及其父母外周静脉血，进行交界型大疱性表皮松解症相关的板层素5亚单位中LAMA3、LAMB3和LAMC2基因的突变检测。LAMB3基因检测结果显示：LAMB3基因发生第12位内含子3’端剪接位点IVS12 - 2A>G的突变（见图3）。50例正常人静脉血对照组未检出此突变。此突变在LAMB3基因的第12位内含子和第13位外显子的交界部位，会引起框架跳跃，mRNA缺失了LAMB3基因的第13号外显子，无法编码形成13号外显子所对应的氨基酸多肽链，最终导致透明板部位的皮肤结构缺陷而发病。患儿父母未检测到相同异常。LAMA3和LAMC2基因检测未见异常。至此，本患儿经临床、组织病理、透射电镜和致病基因检测综合分析后诊断为交界型大疱性表皮松解症。
治疗及其转归：本病目前临床上无法治愈，只能采取加强皮肤护理等对症治疗的方法，减少大疱的出现，避免创面感染，把患儿痛苦降到最低点。本患儿的治疗方面，首先要尽量减少水疱的发生。其次，当患儿皮肤出现水疱时，应避免挤压和摩擦完整的水疱使其进一步扩大，并指导家长掌握如何在无菌状态下使用注射器抽出疱液的方法。第三，水疱、大疱破溃后糜烂面的护理，可以用浸有依沙吖啶（雷夫奴尔）溶液的小块纱布覆盖于缺损皮肤表面，用以保护皮肤避免继发感染。具体方法是：将无菌纱布剪成普通邮票大小的方块，用上述依沙吖啶溶液浸透纱布，以溶液不会滴落的湿度为宜。再轻取纱布，小心覆盖在糜烂创面上，每块纱布间隔1.5 cm左右的距离。待1 h左右纱布趋于干燥后，用镊子轻取下干燥纱布，换用新的湿润纱布。第四，对于表面有较多炎性渗出考虑继发感染的皮损创面护理方法是：先要击除创面的坏死组织，然后外涂莫匹罗星软膏抗感染治疗。经过医护人员的操作演示，本患儿的父母基本掌握了针对皮肤创面的基础护理常识，能够自行观察和处理日常的皮损。经过1个月后的复诊评估，患儿家属对水疱、糜烂等各期的皮损能够分辨和进行初步的处理，皮损感染的情况较就诊前有明显减少。患儿目前正在进行长期随访，医务人员将不断告知其家属本患儿的临床发病特点，随时指导其护理和治疗工作。