​问曰：大便下血如注，其有要乎？（郑钦安医理真传）

​问曰：大便下血如注，其有要乎？

答曰：下血之症，论因则多，论要则二。二者何？即阴、阳两字也。阴、阳即气、血，夫血固以下行为顺，是顺行其经络之谓，非妄行之谓也。

阳虚之人，下血如注，是下焦之阳不足，而不能统摄也；阴虚之人，下血如注，是下焦之阴不足，阴虚则火旺，火旺遂逼血外溢也。阳虚阴虚，察脉察色，与上辨吐血法同。阳虚之下血，宜培中下之阳，方用四逆汤、理中汤，见阳虚门。阴虚之下血，宜培中下之阴，方用泻心汤、六味、补血汤（即六味地黄汤、当归补血汤），见阴虚门。

或又曰：粪前血、粪后血，何谓也？曰：粪前血者，循行大肠之血失度也；粪后血者，脾胃之阴失度也。亦不必细分，总在这粪之鞕、溏，以判肠胃之虚、实，又要察其人平日起居，外形之有神无神，而虚、实自判也。

先血而粪鞕者，胃火旺而致也，人参白虎、麻仁丸可用；先血而粪溏者，脾不摄血也，理中、建中可用；粪鞕而血后来者，心火旺也，导赤散可用；粪溏而血后来者，心血之虚也，补血汤、参枣汤可医。

仲景以先便后血为远血，主以黄土汤；先血后便为近血，主以赤小豆当归散。

黄土汤

地黄八钱　白术一两　附片一两　阿胶八钱　黄芩五钱　甘草八钱　黄土二两

赤小豆当归散

赤小豆三升、即小红豆，非太极豆。　当归十两

 

用药意解

按黄土汤一方，乃先、后并补之方也。夫先便后血，是脾阳之衰，补脾必先助火，故用附子以壮元阳而补脾阳，又以白术、甘草、黄土，专助脾中之气，最妙在地黄、阿胶、黄芩，甘寒苦寒，以滋脾中之阴，水土合德，火土生成，不寒不燥，乃温和之妙方，可使脾阴立复，而无漏血之虞，何忧此病之不除哉！

按赤小豆当归散一方，乃解毒清热之方也。病人既先血后便，是湿热蕴酿已在大肠，而不在脾胃，大肠血液为热所伤，失其常度。当大便欲出，气机下行，而肠中之血，不啻若沟渠之水，得一团土草以赶之，而流行不已也。此方重在赤小豆，以清肠中之湿热，又佐以当归活血行气之品，自然病可立瘳。仲景又立此方于狐惑门，详《金匮要略》。

【阐释】本条论下血主要在察下焦之阴虚或阳虚。阳虚者宜用四逆汤，理中汤之类，以培中、下焦之阳；阴虚者宜用泻心汤、六味地黄汤及当归补血汤以培中、下焦之阴。而粪前血与粪后血，则须由粪之溏、鞕，以判肠胃之虚、实。细析为胃火旺、脾不摄血、心血旺、心血虚四种，分别以人参白虎汤、麻仁丸、建中汤、理中汤、导赤散及补血汤、参枣汤施治。末复引《金匮》以黄土汤治远血，赤小豆当归散治近血之例，而加以申说，谓前者为先后并补，温凉并进，不寒不燥之妙方，功专在脾、胃。后者为解毒、清热、活血、行气之妙方，功专在大肠，故能对远血、近血，各擅其长，均属切要之论。祖国医学对下血，或称便血、泻血、结阴，有肠风、脏毒、远血、近血之分。近血不专在大肠，亦有小肠出血的肠炎；远血即现代医学的上消化道出血，尤以胃及十二指肠出血为多见。其主要病机不外是火热熏灼，胃、肠脉络受阻，或中气不足，脾、胃虚寒，血失统摄而溢入肠道，以致发生便血。笔者常按郑氏所析要点，及方药化裁以治此类病症，无不应手取效。