前交叉韧带部分损伤：MR及临床诊断
来源：茅泳涛医生
前交叉韧带部分损伤
并不罕见
MR，体检，准确吗？
01
前言
近期连续碰到前交叉韧带（ACL）部分损伤的病人，所以简单回顾一下文献资料。
02
相关研究
Dr. Jog今年发表了对ACL部分损伤的一个研究。
【前言】
增强重建理论上提供了以下优势：（1）ACL的其它完整纤维为移植物提供了额外的机械稳定性。（2）剩余的纤维和血管增强了重建移植物的血供。（3）有助于保留本体感受功能。（4）残余完整的ACL纤维可提供更精确的隧道定位。
但是，部分ACL损伤很难诊断和治疗。该研究的目的如下（1）确定在麻醉下（EUA）和/或MRI检查是否是确定患者选择进行选择性束重建的准确方法。（2）确定术前临床评估是否与关节镜检查相关（3）从组织学角度检查血管损伤是否存在以验证部分ACL撕裂是否确实是部分损伤。
【方法】
纳入了机构从2013年1月至2014年5月接受初次ACL重建的18岁以上95例患者。核磁共振成像确诊ACL完全或部分撕裂，选择进行ACL重建的手术治疗。排除标准略。
Lachman测试：膝屈曲20° -30°，内旋或非内旋测试，记录Lachman测试的结果（非内旋，内旋）：具体标准略（下同，茅泳涛注），记录轴移试验结果。以标准方式进行前抽屉测试（ADT），膝盖屈曲90°。
诊断部分ACL撕裂的标准如下：
AMB损伤（麻醉下，中立位及内旋位Lachman（+1以上），ADT（+），PS（-））
PLB损伤：麻醉下中立位及内旋位Lachman（-）或+1，ADT（-），PS（+）。
术前均有1.5T磁共振。关节镜下评估ACL撕裂，可以直视或者探针触诊。如果是部分损伤，残余完好的ACL束会被取样本行组织学检查。
【结果】
2013年1月至2014年5月，共纳入95例平均年龄为29.3岁，年龄在14至68岁之间的患者。从受伤到手术的平均时间为33天。
在95名患者中有40名（42％）EUA下诊断部分ACL撕裂（图1）。在临床诊断的部分ACL损伤中，有29例（72.5％）的EUA下提示有PLB损伤，有11例（27.5％）的EUA提示有AMB损伤。其他55例患者（58％）中，EUA下提示ACL完全撕裂。
EUA下提示部分撕裂42％；MRI提示部分撕裂占23％；关节镜检查显示部分撕裂占12％。EUA：麻醉下的检查；MRI：磁共振成像
术前MRI的结果表明22例MRI（23％）为部分ACL撕裂（图1）。73/95 MRI（77％）为完全的ACL损伤。在22例部分ACL撕裂的MRI中，有21例显示PL束受损（95％），而只有1例显示AM束撕裂（5％）。只有21/40（52.5％）的EUA提示部分ACL撕裂的患者其MRI报告为部分ACL撕裂。在1例患者中，MRI被视为部分撕裂，但EUA提示ACL完全破裂。
在11/95患者（12％）的关节镜检查中证实部分ACL撕裂，10/11（91％）PLB撕裂，1/11（9％）AMB撕裂。关节镜检查证实84/95例患者有完整的ACL撕裂（88％）。在EUA提示部分ACL撕裂的40例患者中，只有11例（27.5％）的关节镜检查发现部分ACL撕裂（图1）。另一方面，尽管他们的EUA提示部分ACL损伤，但29例（72.5％）的患者在关节镜上显示出完全的ACL撕裂。EUA检测部分损伤的敏感性（SN），特异性（SP），阳性预测值（PPV），阴性预测值（NPV）和准确性分别为100％，65.5％，27.5％，100％和69.5％（表1）。
在22例MRI显示部分ACL撕裂的患者中，只有10例（45％）在关节镜下发现部分ACL撕裂。另一方面，即使12例患者（55％）的MRI显示存在部分ACL损伤，但在关节镜下仍显示ACL完全撕裂。在1例患者的关节镜检查中显示出孤立的AM束撕裂，但MRI被视为完整的ACL撕裂。MRI的SN，SP，PPV，NPV和MRI检测部分损伤的准确度分别为90.9％，85.7％，45.5％，98.6％和86.3％（表2）。
组织学分析提示：成纤维细胞增加，多核淋巴细胞缺失，淋巴细胞浸润和毛细血管增生。（具体略）
【讨论】
本研究主要发现：术前的临床评估与部分ACL撕裂的影像学评估之间存在差异。尽管EUA对部分撕裂的检测具有很高的灵敏度（SN = 100％），但特异性不高（SP = 65.5％），并有大量假阳性。另一方面，MRI表现出较高的灵敏度（SN = 90.9％）和特异性（SP = 85.7％）。MRI的准确性（86.3％）也高于EUA的准确性（69.5％）。
磁共振成像在诊断部分撕裂中的作用仍存在很多争议，比诊断完全撕裂要难，我们的研究支持这一点，因为在关节镜检查时只有10/22（45％）的MRI诊断为部分撕裂。在Van Dyck等人进行的回顾性研究中。作者回顾了51例经关节镜检查证实部分ACL撕裂的患者的MRI图像。他们得出的结论是，MRI在检测这些损伤方面的准确性较低。
由于部分ACL撕裂的临床评估很困难，因此许多外科医生依靠关节镜检查来确定损伤程度。Kennedy等人在尸体的生物力学研究中，描述了在完整的韧带受到刚好低于其断裂点的应力后，胶原纤维的微观破裂。在部分ACL破裂的情况下会发生实质性的间质损害。具体而言，如果一个束变形到足以破裂的程度，则另一束将经历永久性的间隙伸长。受伤韧带的宏观外观可能无法充分确定其功能。
【结论】
EUA，MRI和关节镜检查结果在评估部分ACL损伤方面存在差异。关节镜检查仍是诊断完整束宏观完整性的金标准。显微镜分析表明，剩余完好韧带束的完整性发生了变化，显示出类似于完全ACL破裂的组织学反应。
03
MR诊断方面
Alex进行了一项研究，研究者在2009年9月至2011年1月之间对61名临床怀疑的ACL撕裂或半月板撕裂的受试者（男43例，女18例；平均年龄27.4岁；范围9至57岁）进行了MRI和关节镜检查。以盲法比较了协议A（标准序列）和协议B（标准序列加斜横断位中间加权成像）对整个ACL和每个ACL束的部分撕裂进行检查。结果通过关节镜检查诊断为正常（15，24.6％），部分损伤（15，24.6％），31例完全损伤。方案A诊断ACL部分撕裂的敏感性，特异性和准确性分别为33％，87％和74％，而方案B的灵敏度分别为87％，87％和87％。对于方案B，用于诊断部分ACL撕裂和单个束撕裂的曲线下面积（AUC）较高，但是该差异未达到统计学意义（p>0.05）。结论在标准MR成像中增加斜轴成像可以提高诊断ACL局部撕裂以及ACL单个束撕裂的诊断准确性。
a 矢状位；b 冠状位T2抑脂系列
斜轴位，正常ACL，a 胫骨止点，b 中1/3，c 股骨止点
斜轴位，a AM束损伤（黑箭头），轻微损伤的PL束（空心箭头）；b AM轻度肿胀但完整（黑箭头），PL拉长（白箭头）c AM肿胀但完整（空心箭头）PL束信号高，考虑撕裂（长白箭头）
04
ACL部分损伤的后果
ACL部分损伤引起膝关节不稳定，除了运动水平下降，膝关节不适外，引起骨性关节炎的几率也增加。
因此切莫轻视，尤其是MR显示ACL连续性存在，而体检并不稳定的时候。
苏大附二院 / 茅泳涛 主任医师