脑神经诊疗丨迷走神经
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郑大解剖学
脑神经是什么?
脑神经概述
支配来自大脑、脑干的神经，称为脑神经。脑神经沿着脑脊髓纵轴，由上而下，成对地往外延伸。脑神经共12对，分别从颅底穿过脑膜层，再从各个孔缝穿出颅骨，如动眼神经。
十二对脑神经
神经纤维
轴突和感觉神经元的周围突称为神经纤维。神经纤维除了有施万细胞构成的神经膜和髓鞘外，还有结缔组织包绕形成的神经内膜，其内含有纤维样基质和成纤维细胞。
许多条神经纤维集合成束，其外由较为细密的一层结缔组织包绕，称为神经束膜，神经束膜一般含有15~20层细胞，是代谢活跃的弥散屏障。粗细不等的神经束集中构成神经，其外包绕一层结缔组织构成的神经外膜。
神经纤维
脑神经功能
脑神经具有一般躯体感觉、内脏感觉和特殊感觉，以及运动功能。
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功能 |
神经纤维类型 |
分布 |
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感觉 |
一般躯体感觉纤维 一般内脏感觉纤维 特殊躯体感觉纤维 特殊内脏感觉纤维 |
皮肤、眼角膜等 头、颈、胸等 视器等 味蕾、嗅器等 |
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运动 |
一般躯体运动纤维 一般内脏运动纤维 特殊内脏运动纤维 |
眼外肌和舌肌 属于交感神经 咀嚼肌、面肌等 |
迷走神经
迷走神经的纤维性：
神经纤维：一般躯体感觉（传入）纤维、一般内脏感觉（传入）纤维、特殊内脏运动（传出）纤维、一般内脏运动（副交感）纤维。
迷走神经的传导通路及功能
一般躯体感觉（传入）纤维
迷走神经的一般躯体感觉纤维传导来自喉、下咽部、耳郭、外耳和外耳道的皮肤、鼓膜的外侧面， 以及颅后窝硬脑膜的痛觉、温觉和触觉。
传导声襞和声襞下方声门下腔的一般躯体感觉的轴突与喉返神经一般内脏感觉纤维伴行。传导喉声襞以上部分的一般躯体感觉的轴突与喉内神经(喉上神经内支)内脏感觉纤维伴行。
喉内神经(喉上神经内支)穿过甲状舌骨膜出咽，在颈部与喉外神经(喉上神经外支)会合组成喉上神经上行，与喉上神经上行的一般躯体感觉纤维经加入迷走神经到达迷走神经下节。
刺激外耳道内的迷走神经耳支感觉区(耳郭、外耳皮肤、外耳道、鼓膜外侧面)，通过感觉传导通路进入脑干，刺激迷走神经背核，可引起反射性咳嗽、呕吐。颅后窝硬脑膜的感觉由脑膜支传导，周围突加入由神经元胞体组成的迷走神经上节。
中枢突通过颈静脉孔上行进入延髓后，在三叉神经脊束内上行并与三叉神经脊束核发生突触联系。三叉神经脊束核为第2级神经元胞体，该核发出的轴突内侧丘系至丘脑腹后核群，然后投射至大脑感觉皮质。
功能：传导脑膜后部、耳廓、耳后和外耳道皮肤、鼓膜外侧面的一部分、咽喉部的感觉。
一般内脏感觉（传入）纤维
内脏感觉由迷走神经的一般内脏感觉纤维传导，传导的一般内脏感觉为非意识性感觉。来自于腹腔内脏的神经丛会合后加入迷走神经的胃左支与胃右支，向上穿过膈肌的食管裂孔上行与食管周围的神经丛会合；来自于心、肺周围神经丛的感觉纤维亦与食管丛会合，经胸部继续沿左、右迷走神经上行。
传导来自以下部位的内脏感觉神经纤维加入左、右迷走神经：主动脉弓的压力感受器(牵张感受器)和主动脉小球的化学感受器(监测血液中氧分压)；喉的感觉；喉内神经(喉上神经内支)上传声襞以上部分喉的感觉；咽丛上传会厌部黏膜、舌基底部和杓状会厌襞的感觉。
迷走神经下神经节胞体的中枢突进入延髓，在孤束中下行并进入孤束核尾部。自此核团发出的纤维与脑干网状结构和下丘脑一些区域形成双侧联络，对心血管、呼吸及胃肠功能的反射调控极为重。
功能：传导喉、气管（下部）、食管以及胸腹腔脏器、主动脉弓壁牵张感受器和弓附近主动脉小球内的化学感受器的感觉。
特殊内脏运动纤维
双侧皮质核束经内囊下行，与位于疑核的运动神经元形成突触联系。疑核接受来自诸如三叉神经脊束核及孤束核等脑干神经核传入的感觉信号，引发如咳嗽、呕吐等反射活动。
下运动神经元的轴突发自疑核，从颈静脉孔出颅，分布于咽缩肌和喉内肌并支配其运动。分为三条主要神经支：咽神经支、喉上神经和喉返神经。
功能：经咽丛、支配咽上、中、下缩肌、腭帆提肌、咽鼓管咽肌、腭咽肌、腭舌肌及喉内肌。
一般内脏运动纤维(副交感)
迷走神经副交感神经元胞体位于迷走神经背核和疑核内侧部。迷走神经背核中的神经元支配肠道内的神经节及其分支(肺、肝、胰腺)，疑核内侧部中的神经元则支配心丛中的神经节。
它们均接受来自下丘脑、嗅系统、网状结构和孤束核传入信号的影响。迷走神经背核发出的节前纤维经横越三叉神经脊束及三叉神经脊束核，从延髓的外侧面出脑，于迷走神经中走行。
功能：支配平滑肌、心肌以及主动脉小球的运动，刺激腺体分泌，平滑肌和腺体包括咽、喉、胸、腹腔脏器。
迷走神经损伤的病因及临床表现
神经干
喉返神经起始部以上：声带瘫痪、声音略嘶哑；
心支根部以上：喉返神经瘫痪的临床表现，还有心动过速，但多数不出现心脏受损的表现；
下神经节处：除了有心支根部以上的征象外，还有喉黏膜感觉障碍；
上、下神经节间：除了有下神经节处表现外，还有部分咽部感觉障碍及部分咽肌瘫痪；
上神经节以上：除了有上、下神经节间的征象外，还有外耳道感觉障碍。
分支
耳支：起于静脉神经节，受刺激时外耳道发痒、常脱屑、分泌物及耵聍增多，继发湿疹。有时可见耳屏牵拉征阳性，即牵拉耳屏发生反射性咳嗽。破坏性病变引起耳甲、外耳道底和后壁的浅感觉缺失或减退。
咽支：受刺激引起迷走神经咽支痛，即咽痛可以向外耳和舌底放射，其特点为空咽痛，吞咽固体食物咽痛反而减轻；也可出现屏牵拉征阳性。破坏性病变可引起吞咽困难、易呛咳软腭提升差，悬雍垂偏向健侧，咽后壁浅感觉缺失或减退，咽反射消失。
喉上神经：受刺激时喉部疼痛，也是空咽痛，又称为喉上神经痛，该神经损伤内支可有感觉障碍而出现吞咽困难；外支损伤则导致声音嘶哑。
喉返神经：损伤主要表现为发音障碍，即声音嘶哑成耳语状；若是进行性病变早期先声带不能外展，晚期声带内收肌也受累，声带瘫痪，于吸气及发音时声带不能运动。
通常一侧喉返神经受损，患侧声带居于中线旁位；双侧喉返神经损害，双侧声带不能呈中线位，有时完全失音，常吸气喘鸣。
迷走神经功能调节
耳郭
以双手的拇指与示指触诊扭转耳朵并牵拉，若有明显压痛，则需手法或针刺治疗，直至患处不再敏感。
外耳道
用手指或棉花棒进入耳道，在患者不痛的情况下按压耳道的每一处壁面，有时会出现反射性咳嗽。找到病变部位，需进行按压治疗。
颈动脉三角
在颈动脉三角区域触诊检查，两边加以比较，若有敏感部位需进行手法或针刺治疗。
喉上神经
治疗者坐在患者的头侧，将患者的头稍往对侧旋转，治疗师一个拇指将舌骨推向患侧，另一只手的示指沿着舌骨大角，在甲状舌骨区寻找喉上神经内支。若有明显压痛则需手法或针刺治疗。
适用于：
胃溃疡、自主神经失衡、面神经麻痹、耳鸣、鼻窦炎、非感染所引起的耳痛、内脏疼痛和功能障碍。