川航机长免予空难，感染事件的细节和空难竟惊人相似
据中国民航局西南地区管理局官方通报，2018年5月14日，四川航空公司3U8633航班执行重庆-拉萨航班任务，在成都区域巡航阶段，驾驶舱右座前风挡玻璃破裂脱落，机组实施紧急下降。
川航机长在危机时刻，临危不乱，
挽救了全机人员的生命
避免了一出悲剧的发生，
这是近年来国内最有挑战的一次飞机特情处置和紧急着陆。
空难，
经常都是机毁人亡。
正副机长将一次恐怖的灾难片，
凭借自己的力量，
变成了最然的英雄大片。
美国电影《萨利机长》根据2009年全美航空1549号航班迫降事件航班机长切斯利·萨利·萨伦伯格的真实英雄事迹改编。
这架空中客车A320-214飞机起飞爬升过程中遭加拿大黑雁撞击，
导致两具引擎同时熄火，
飞机完全失去动力。
切斯利·萨伦伯格确认无法到达任何附近机场后，
决定于哈德逊河河面进行迫降，
成功迫降拯救155名乘客和机组人员的故事。
萨利机长成为最大的英雄
世界十大空难
|
名称 |
时间 |
死亡人数 |
客机 |
事故原因 |
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法航空客-A330坠海 |
2009年6月1日 |
228人 |
空客-A330 |
用于测速的皮托管被冷空气的寒冰粒阻塞导致 |
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自杀攻击:9·11恐怖袭击 |
2001年9月11 |
3201人死亡 |
波音767、波音757 |
四架美国国内民航航班几乎被同时劫持 |
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法国航空4590号班机空难 |
2000年7月25日 |
113人 |
协和 |
飞机机轮碾过其他飞机掉落金属部件，致轮胎爆裂，碎片高速射向机翼的油缸，漏油起火。 |
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洛克比空难 |
1988年12月21日 |
270人 |
波音747 |
炸弹袭击 |
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苏联空军击落韩国民航客机 |
1983年9月1日 |
269人 |
波音-747 |
空对空导弹 |
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沙特“8·19”空难 |
1980年8月19日 |
301人 |
洛克希德-L1101 |
飞机起火，落地，但死锁的舱门，致所有人烧死 |
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印航“6·23”大空难 |
1985年6月23日 |
329人 |
波音-747 |
炸弹袭击 |
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印度“11·12”空难 |
1996年11月12日 |
349人 |
波音-747客机、伊尔-76货机 |
机组人员英语水平极低，引起了沟通障碍，导致空中撞机 |
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大阪空难（单架飞机死伤最多） |
1985年8月12日 |
520人 |
波音-747 |
七年前曾损伤机尾，但波音公司的维修人员少补了一排铆钉，使得损伤处积累了金属疲劳，从而导致飞机飞行时尾翼撕裂脱落，引发事故 |
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特内里费空难 |
1977年3月27日 |
583人 |
波音-747 |
混乱的指令以及无线电通信的阻塞导致两架飞机在跑道相撞 |
空难除去恐怖袭击等，看似是个案，但大多都是系统的问题，但同时也是细节问题。
航空业用“安全清单”减少了很多安全事故的发生，提高了航班的安全性。同时也在不断的运用系统的工具改善安全问题，但空难毕竟不可避免，时有发生。
在医院其实也常面临不少系统失灵的问题，所发生医院感染事件和空难也差不多。
感染事件对患者来说就是灾难，这些暴露出来的感染事件，看上去是个案，但更多的也是是系统的问题。
戴明（Deming）认为85%的质量问题，都是管理决策不当或组织制度不良造成的，都是系统出了问题。而这些系统的问题，又都是出在一些极小的细节上。
这些医疗安全事件的发生对于患者来说无疑也是灾难，如果一起事故没有被发现，那讲会有一系列的患者受到伤害。
最典型的案例还有血透感染事件
对于血透感染事件，国家并非不重视，也并非没有政策，但政策的执行是否到位呢，管理是否到位呢？值得思考。
《血液透析器复用操作规范(2005版)》
《血液净化标准操作规程(2010版)》
《医疗机构血液透析室基本标准(试行)》(卫医政发〔2010]32号)、
《医疗机构血液透析室管理规范》(卫医政发〔2010]35号)、
《关于开展血液净化病例信息登记工作的通知》(卫办医政函〔2010]160号)。
2015年3月国家食品药品监督管理局颁布修订版《血液透析及相关治疗用水》(YY0572-2015)、《血液透析及相关治疗用浓缩物》(YY0598-2015)和《血液透析和相关治疗用水处理设备常规控制要求》(YY/T1269-2015),对血液净化行业产生了深远影响。
医疗技术的发展，同时也会带来系统的危害。
魔鬼存在于细节，医疗安全事件的细节和空难的细节，又是如此的相似。
英国史上最大的医疗丑闻
·20世纪70年代和80年代期间，英国的血友病患者几乎都注射过Factor VIII，但据悉部分该产品或原料来源于美国监狱囚犯等高危捐献者，且NHS并未告知患者，导致数万人感染丙型肝炎和HIV病毒。
医院感染事件，对患者来说都是灾难，
医者常怀敬畏之心，避免可能发生的感染事件
每一个细节，都值得我们认真慎独的去做。
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