心电图阅读技巧（13-10） 房室传导阻滞
第十章 房室传导阻滞
房室传导阻滞定义：由于房室交界区病理性不应期延长，超过生理不应期的限度，使脱离生理不应期的心房活动在下传心室的过程中发生传导迟延或传导阻断叫房室传导阻滞。
（3)．房室传导阻滞时逸搏和夺获的确定 ：
在掌握绝对不应期测定时必须了解房室传导阻滞时逸搏和夺获是怎样确定的：
1）.房室传导阻滞时逸搏的确定：房室传导阻滞时逸搏的 QRS 波群前都有 P 波。因此，逸搏确定方法就不能像无房室阻滞时那样，具体条件是：
①．在长周期后出现的 QRS 波群；
②. 确定的逸搏周期即 R-R 间期必须绝对相等，R-R 间期之差＜0.04 秒；
③．尽管在逸搏周期中有心房活动的存在，但 R-R 间期相等，P-R 间期绝对不等，说明房室无关。
2）．房室传导阻滞时夺获的确定：
①．QRS 波群提前出现，与逸搏周期长度相比其提前程度要在 0.08 秒以上；
②．提前的 QRS 波群之前一定要有相关的 P 波,其 P-R 间期＞0.12 秒，或大于窦性下传的 P-R 间期，最长下传的 P-R 间期可达 0.80 秒。
一、 Ⅰ°房室传导阻滞：
心电图主要表现为 P-R 间期延长，成人 P-R 间期＞0.20 秒 （老年人 P-R 间期＞0.22 秒）。可诊断为Ⅰ°房室传导阻滞。
二、 Ⅱ°房室传导阻滞：
Ⅱ°房室传导阻滞分型原则：
根据下传的 P-R 间期确定阻滞是Ⅰ型还是Ⅱ型：首先必须有脱离生理不应期的 P 波下传受阻为前提（说明有Ⅱ°房室传导阻滞），在此情况下只要有一组下传的 P-R 间期不等就可以确定为Ⅰ型；下传 P-R 间期相等为Ⅱ型。（3)．房室传导阻滞时逸搏和夺获的确定 ：
在掌握绝对不应期测定时必须了解房室传导阻滞时逸搏和夺获是怎样确定的：
1）.房室传导阻滞时逸搏的确定：房室传导阻滞时逸搏的 QRS 波群前都有 P 波。因此，逸搏确定方法就不能像无房室阻滞时那样，具体条件是：
①．在长周期后出现的 QRS 波群；
②. 确定的逸搏周期即 R-R 间期必须绝对相等，R-R 间期之差＜0.04 秒；
③．尽管在逸搏周期中有心房活动的存在，但 R-R 间期相等，P-R 间期绝对不等，说明房室无关。
2）．房室传导阻滞时夺获的确定：
①．QRS 波群提前出现，与逸搏周期长度相比其提前程度要在 0.08 秒以上；
②．提前的 QRS 波群之前一定要有相关的 P 波,其 P-R 间期＞0.12 秒，或大于窦性下传的 P-R 间期，最长下传的 P-R 间期可达 0.80 秒。
心电图主要表现为部分 P 波后 QRS 波群脱落，分两种类型：
（一）、Ⅱ°I 型房室传导阻滞：
1、表现为 P 波规律的出现，PR 间期逐渐延长，直到 1 个 P 波后脱落 1 组 QRS 波群，
2、漏搏后房室传导阻滞得到一定改善，PR 间期又趋正常，之后又逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。
通常以 P 波数与 P 波下传 QRS 波群数的比例来表示房室阻滞的程度，例如 4:3 传导表示 4 个 P波中有 3 个下传心室的，而只有 1 个 P 波不能下传 QRS 波群.
（二）、Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞：（图 10-11）
1、表现为 P-R 间期恒定（正常或延长）；
2、部分 P 波后无 QRS 波群。
一般认为，绝对不应期延长为Ⅱ°Ⅱ型房室阻滞的主要电生理改变，且发生阻滞部位偏低。凡连续出现 2 次或 2 次以上的 QRS 波群脱漏者，称高度房室阻滞，例如呈 3:1、4:1 传导的房室阻滞等。
3．高度房室传导阻滞：（图 10-12）
高度房室传导阻滞是介于Ⅱ°和Ⅲ°房室阻滞之间，指绝对不应期长度几乎占据整个心动周期，使心动周期中大部分心房活动均落在病理性延长的不应期内，发生下传受阻。
高度房室传导阻滞的心电图有三种表现形式：
（1)．在房室阻滞的心电图中逸搏数总是明显多于夺获数；
（2)．Ⅱ°房室阻滞房室比值在 3∶1 以上(含 3∶1)；
（3)．房室阻滞伴有完全性房室脱节(R-R 等、P-R 不等、房率大于室率)；心室率超过 60 次/分。
如图所示：上条图可以明确诊断为二度二型房室传导阻滞。（即下传 P-R 间期相等，有脱离生理不应期的 P 波下传受阻）。下条心电图中 R1-R2、R3-R4、R4-R5、R5-R6、R6-R7 均等为 1.36 秒，说明其中间所夹有的 P 与 QRS波群无关。这几组心搏（R2、4、5、6、7）均为交界性逸搏。R3、R8 提前出现，其前有相关 P 波，即 PR 间期恒定，为 0.20 秒为心室夺获，逸搏数多于夺获数。提示：高度房室传导阻滞
三、Ⅲ°房室传导阻滞
Ⅲ°房室传导阻滞的产生机理为绝对不应期占椐整个心动周期，任何心房活动均不能下传心室。又称完全性房室传导阻滞。由于来自心房的激动不能通过阻滞部位，因此，在阻滞部位以下的潜在起搏点就会发放激动，形成交界性或室性逸搏心律。
（QRS 形态宽大畸形，频率一般为 20-40 次／分），以交界性逸搏心律为多见。如出现室性逸搏心律，往往提示发生阻滞的部位较低。由于心房与心室分别由两个不同的起搏点激动，各保持自身的节律。
心电图上表现为：
1、P-R 间期不等即 P 波与 QRS 波群无关；
2、R-R 间期相等，这是因为已经形成逸搏心律的缘故；
3、心房率快于心室率。这是与干扰性房室脱节鉴别的关键条件；
4、心室率缓慢，室性逸搏心律时 QRS 形态宽大畸形，频率一般为 20-40 次／分；交界性逸搏心律时 QRS 形态正常，频率一般为 40-60 次／分。
5、一定要有心房活动的存在，至于心房活动的状态并不重要。
↓ 住院医师心电图培训学习材料 ↓