张锡纯活用经方
光年中医骨伤科
2020-04-16分享收藏
张锡纯（1860年－1933年），字寿甫，籍山东诸城，河北省盐山县人，中西医汇通学派的代表人物之一，近现代中国中医学界的医学泰斗。
张锡纯学宗仲景，师古不泥，用经方喜为变通。曰：“用古人之方，原宜因证、因时，为之变通，非可胶柱鼓瑟也。”其所谓之变通，非仅指加减一端，而并有药代变通法与方代变通法，这种变通法在经方应用中很具特色。
壹
药代变通法
经方结构严密，用药简洁，但张氏认为： 经方由于历史条件等多方面因素的限制，在药物选择等问题上，并非每方每味都已至臻，恰到好处，且由于气运变迁、古今不同等原因，后人运用，不妨与古为新，尽可根据实际情况，用某一味更合适的药物来代替原方中的某一味药，这便谓之“药代”。
这种变通法，与一般运用经方时减掉与某症不合的一味或数味药，并加入一味或数味药的加减法则有所不同，与药肆缺货而只好以它药代之更不同。张氏药代很多，要者如下：
『以薄荷代桂枝』
仲景说：“太阳与阳明合病，喘而胸满者不可下，宜麻黄汤主之。”张氏认为：“证兼阳明，而仍用麻黄汤主治，在古人禀赋敦厚，淡泊寡欲，服之可以有效。今人禀赋薄弱，嗜好日多，强半阴亏，若遇此等证时，宜以薄荷代方中桂枝。”由此可见，古今人体禀赋不同，是其药代的一个理论依据。
『以薄荷代麻黄』
张氏认为麻杏甘石汤为仲景治温病方，但他“用此方时，又恒以薄荷叶代麻黄，服后得微汗，其病即愈。盖薄荷叶原为温病解表最良之药，而当仲师时犹未用于药品，故当日不用也”。由此可见，后世的某些治病良药，在仲景时尚未被人完全认识到，这是其药代的又一理论依据。
『以连翘代桂枝』
张氏认为大青龙汤证“原系温病”，“至愚用此方时，又恒以连翘代桂枝，虽桂枝、连翘均能逐肌肉之外感，而一则性热，一则性凉，温病宜凉不宜热，故用桂枝不如用连翘。而当时仲师不用者，亦因其未列入药品也(《伤寒论》方中所用之连轺是连翘根，能利水不能发汗”，这说明古人对药用植物入药部分的认识不够全面，而后世认识已发展，这也是其药代的一个理论依据。
『以山药代粳米』
张氏认为:凡用白虎汤类方，若以山药代粳米，则效果更佳。他说： “余实验既久，知以生山药代梗米，则其方愈稳妥，见效亦愈速。盖粳米不过调和胃气，而山药兼能固摄下焦元气，使之元气素虚者，不致因服石膏、知母而作滑泻。且山药多含有蛋白之汁，最善滋阴。白虎汤得此，既祛实火，又清虚热，内伤外感，须臾同愈。”这是说白虎汤用粳米原不及用山药为妥当，当时仲景未认识及此，后世又只知尊经，不敢擅改，故他多次强调，说这样一代，白虎之功便可加强，治疗范围亦可扩大。其特制二新方(即白虎加人参以山药代梗米汤与通变白虎加人参汤)，目的也在畅叙其要义。这是其药代的又一理论依据。这一点在认为古圣上智、后人不可企及，经方用药无味不善的人，是不敢想象的。
【霖山老栎按】况今之粳米（旱稻米）不易得，或以糯米山药各半亦佳。
『以茵陈代柴胡』
症见寒热者，一般均用柴胡和解之，而张氏则常代以茵陈。他在治天津杨氏女一案中说：“柴胡虽能和解少阳，而其升提之力甚大。此证根本已虚，实不任柴胡之升提。方中茵陈其性凉而能散，最能宣通少阳之郁热，可为柴胡之代用品。实少阳病兼虚者无上之妙药也。”
【霖山老栎按】仲景当年用北柴胡，现今南北不分，南柴胡提升之力较北柴胡弱，因其少含有挥发油故也，用茵陈代之亦是此理。或以柴胡茵陈各半亦佳。
又在另一案说：证见“寒热往来”，“原当以柴胡和解之，其寒热自己，茵陈性近柴胡，同为少阳之药，因其身发黄，遂用茵陈三钱以代柴胡。”这是说后人对药性认识在不断加深，治寒热和解不必尽拘于仲景用柴胡法，少阳病虚证及兼见发黄者用茵陈较之柴胡为更优，这是其药代之又一理论依据。
总之，气运不同、禀赋有异，后人对药品认识增多、对药性认识加深等都是张氏药代的理论依据。但药代大多是有条件的，经方中的某些药物，张氏认为是不能随便替代的。
如有人认为白虎加人参汤和小柴胡汤两方，方中人参可用沙参代之，张氏说“此非确论”，他认为“小柴胡汤中之人参或可代以沙参，若当下后小柴胡汤证仍在者，用小柴胡汤时，亦不可以沙参代人参。至白虎加人参汤，若其热实脉虚者，以沙参代人参其热必不退，此愚由经验而知，非想当然尔之谈色”。
【霖山老栎按】沙参代人参，西洋参代人参，是指代今之长白人参，而非古之上党人参，白虎加人参汤用于小儿纯阳之体，以沙参代之更妥，而且可以推论，仲景有些方剂中的人参或许就是今天的沙参，所以然者，南阳一带盛产沙参桔梗二物，且二物常伴生于山坡，而经方中何以独见桔梗而不见沙参呢？这里的沙参是指南沙参。
贰
方代变通法
仲景治某证用某方，世多恪守之。张氏认为，见此方证而用另一方来代替，或用某药来代替某经方，此便谓之“方代”。这种变通法较前之药代变通法更具特色。张氏方代，其著者如下：
『以白虎汤代承气汤』
承气汤证与白虎汤证是很有出入的二个不同方证，但张氏认为承气汤证常可用白虎汤来治。他说： “愚当成童时，医者多笃信吴又可，用大剂承气汤以治阳明腑实之证，莫不随手奏效。及愚业医时，从前之笃信吴又可者，竟恒多愤事，此相膈不过十余年耳，况汉季至今千余年哉。”
【霖山老栎按】可见时空变迁，六气移位，应之人体，性质亦异也。
张氏鉴于气运之变化，随着经验积累，得出了“重用白虎汤即可代承气”之认识，他不但喜用这一方代法治阳明腑实便秘证，且认为这较之投以承气原方，更显稳妥，他说： “愚治寒温之证，于阳明肠实大便燥结者，恒投以大剂白虎汤或白虎加人参汤，往往大便得通而愈，且无下后不解之虞。”
又说：“愚凡遇有证之可下而可缓下者，恒以白虎汤代承气，或以白虎加人参汤代承气，其凉润下达之力，恒可使大便徐化其燥结，无事用承气通下而自然通下，且下后又无不解之虞也”白虎以石膏为主药，“其凉而重坠之性喜通大便”，知母寒滑之性亦能通便，故张氏有白虎代承气之主张，这一经验，允推独步，值得我们注意。
【霖山老栎按】石膏先生其名不虚也！石膏可以点豆腐，皆因其可以将蛋白类物质凝固也，今人肠胃之内脂膏颇厚，藏污纳垢，菌毒繁多，以此物对之，正可清洁脏腑荡涤污垢，所谓“治病不治病，肠胃打扫净”。况石膏一物绝不伤胃，盖因此物可以将溃疡之创面凝固覆盖也。若黄连黄柏之类亦不伤胃，是因此类物质皆碱式结构也，这一点为余独家之心得。
『以白虎加人参汤代黄连阿胶汤』
仲景说:“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”
张氏认为，二三日以上，即非一日也，初得即为少阴病，即有热象，此前所谓伏气化热而窜入少阴者也。仲景治以黄连阿胶汤，若在热不太甚者，原可有效，若热势较甚，便“非此汤所能胜任矣。愚遇此等证，则恒投用白虎加人参汤。”又说：“至愚遇此等证时，又恒师仲景意而为之变通，单用鲜白茅根四两，锉碎，慢火煎两三沸，视茅根皆沉水底，其汤即成，去渣取清汤一大碗，顿服之，其脉之微细者必遽变为洪大有力之象。再用大剂白虎加人参汤，煎汤三茶杯，分三次温送下，每服一次调入生鸡子黄一枚，其病必脱然全愈。用古不必泥古，仲景有知，亦当不吾嗔也”。
【霖山老栎按】以白茅根水复脉，诚一大发明也，白茅根性清甜甘润，实白色之甘草也！若胃阴不足者允称良药也。
张氏认为，少阴温病属伏气内发，若投以黄连阿胶汤，尚恐其苦寒粘腻之性，不利于邪机外透，且此方清热之力，不及白虎加人参汤为有力，而茅根、人参、石膏、鸡子黄诸药配合，不但于清于滋颇显力量，且善能透达其伏邪，故有以此方代彼方之主张。他说这样代用，“原非凭空拟议也，实临证屡用有效，而后敢公诸医界同人也。”
『以通变白头翁汤』
《伤寒论》治厥阴热利有白头翁汤，张氏说： “愚用此方，而又为之变通者，因其方中尽却病之药，而无扶正之药，于证之兼虚者不宜。且连、柏并用，恐其苦寒之性妨碍脾胃，过侵下焦也。《伤寒论》白头翁汤，原治时气中人初得之痢，如此变通之，至痢久而肠中腐烂者，服之原可旋愈也。”又说：“方中之义，用白头翁、秦皮、芍药、生地榆以清热；三七、鸭旦子以化瘀生新，治肠中腐烂，而又重用生山药以滋其久耗之津液，固其己虚之气化，所以奏效甚捷也。”要之，张氏嫌原方纯用苦寒，而热痢不乏正虚者，与其一味攻病，不若正邪二顾，此所以他又制通变新方以代彼。
『以硫磺山药熟地龙眼汤代桃花汤』
仲景治少阴病下痢便脓血，用桃花汤主之。张氏认为，桃花汤纯系热药，痢属虚寒无疑，但虚寒痢仅初得时，投此方可愈；若病已重危，则非此方所能胜任。
张氏经验： 以桃花汤治少阴虚寒痢之重证，未必有效，而若“仍本桃花汤之义，以硫磺代干姜(上焦有浮热者忌干姜不忌硫磺)，用生山药、熟地黄、龙眼肉以代石脂(病人阴虚，石脂能固下不能滋阴，山药诸药能固下兼能滋阴)。如此变通，仍不失桃花汤之本义。”但药效增强，治重危者可以奏效，所以他治辽宁何某某一案，制此方以代桃花汤。
『以胡椒代白散』
白散由桔梗、巴豆、贝母三味组成，为治寒实结胸之要方。但因巴豆药性峻烈，或未敢用，张氏说： “如畏巴豆之猛烈不敢轻用，愚又有变通之法。”此变通法在他所治的一则寒实结胸案中有说明，即： “急用胡椒(辛热之品能开寒结)三钱捣碎，煎二三沸，徐徐灌下，顿觉呼吸顺利，不再昏厥。”(此案在厥回神清后又另疏方治疗) 此变通法说明胡椒有代白散之作用。
【霖山老栎按】以胡椒代白散实变药疗为食疗之法也，善！
张氏方代是有条件的，所谓方代，并不是完全以某方来代替另一方，如白虎汤与白虎加人参汤都可用来代替承气汤通下，但有些宜用白虎加人参汤通下的病例，却不一定可用白虎汤通下。同例，有些适宜用承气汤通下的病例，仍当用承气汤治病。白头翁汤、黄连阿胶汤等方的情况，亦复如是。故张氏方代，实可看作活用经方的范例，而并不存在替代方比被替代方各方面都优，被替代方实可废置的问题。
叁
加减变通法
使用经方时，按证情之不同，在药味药量方面酌作加减，这是方剂运用的常规，本无所谓变通。唯张氏认为原方组方本有未尽善处，对此须在用时通变以改进弥补之，故谓之变通法(此层含义与一般之随证加减有不同)。此种变通，约之有三。
『药味加减变通法』
如麻黄汤，张氏认为此方“原宜加知母”。他说： “麻黄汤原用解其外寒，服后遍体汗出，恶寒既愈，有其病从此遂愈者，间有从此仍不愈，后浸发热而转为阳明证者，其故何也? 愚初为人诊病时，亦未解其故。后乃知服麻黄汤汗出后，其营卫内陷之热若还表随汗消散，则其病即愈；若其热不复还表而内陷益深，其热必将日增，此即太阳转阳明之病也。悟得此理后，再用麻黄汤时，必加知母数钱以解其内陷之热，主治伤寒无汗，服后未有不愈者矣。”又说： 原方“止只四味，而愚为加知母者，诚以服此汤后，间有汗出不解者，非因汗出未透，实因余热未清也，佐以知母于发表之中，兼寓清热之意，自无汗后不解之虞。此乃屡经试验，而确知其然，非敢于经方轻为加减也。”故其治伤寒，特制一麻黄加知母汤，似有以此取代麻黄汤之意。
【霖山老栎按】这里汗出病未尽解者，恐其药量未足也，经方之原量一直到八十年代才有确论。先生之年代恐受“古之一两，今之一钱”之害深矣！
『药量加减变通法』
如大承气汤，原方为厚朴倍大黄，张氏疑其有误，并认为“即厚朴之分量原本如是，医者亦当随时制宜为之变通化裁，方可为善师仲景之人。非然者，其脉或不迟而数，但用硝、黄降之，犹恐降后不解，因阴虚不能胜其燥热也，况更重用厚朴以益其燥热乎? ……是以愚用承气汤时，大黄、芒硝恒用至七八钱，厚朴、枳实不过用二钱……其攻下之力不减大承气汤原方，而较诸原方用之实更稳妥也。”这是说原方厚朴倍大黄，用量本欠妥当，故减量以变通之。
『药量、药味加减变通法』
如小柴胡汤，张氏说这是一张宜于治温病之方，但“宜于方中酌加生石膏数钱或数两”，在加入石膏之后，柴胡便不须再如原方之重用，故他说： “是以愚用小柴胡汤时，其分量与药味，恒有所加减。夫柴胡之性，不但升提，实原兼有发表之力，古法去滓重煎者，所以减其发表之力也。今于方中加生石膏一两以化其发表之力，即不去滓重煎，自无发表之虞，且因未经重煎者，其升提之力亦分毫无损，是以止用一半，其力即能透膈上出也。”
张氏的加减变通法也是一种对经方的改良做法，它与一般加减之含义有一定的区别。张氏之所以主张这样的变通，他在“用麻黄汤之变通法”中说得很清楚： “人之禀赋随天地之气化为转移，古今之气化或有不同，则今人与古人之禀赋，其强弱厚薄偏阴偏阳之际不无差池，是以古方用于今日，正不妨因时制宜而为之变通加减也。”
张氏对经方的变通，曾有人予以很高的评价，如邵餐芝说： 大青龙、麻杏甘石治温病，“犹未尽善也。几经进步，而张寿甫始有清解凉解诸汤。通经而不泥经，善俗而不同俗，洵善且美也。以薄荷易麻黄，以连翘易桂枝，以牛蒡代杏仁，考别录以合本经，征西说以证仲景，超叶、吴以通寒温……”。
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