国内案例分享：Keytruda引起免疫介导肝炎致死

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患者基本情况

2016年12月23日，一名60岁男性肝癌患者出现黄尿和眼睛疲劳，厌食7天。入院后，发现患者因胃大部切除术有胃溃疡病史，并且记录了酒精摄入量和中草药摄入量。临床检查显示皮肤和巩膜黄疸。

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患者既往治疗

1.2012年5月，患者在上海东方肝胆医院接受了右肝切除术。术后病理表明切缘均为阴性，术后未服用任何抗癌药物，随访中未显示复发迹象。

2.直到2015年12月患者因咯血入院， CT扫描显示多个肺结节，最大的一个为0.8*1.2cm，肝脏未见异常。诊断为患有晚期肝细胞癌双肺转移，于是接受索拉非尼治疗（400mg，PO bid），治疗时间为9个月。

3. 2016年10月，CT扫描显示肺结节增大，最大淋巴结大小为2.9* 1.4厘米（图1）,因疾病进展，停止索拉非尼治疗。医生给了两个选项，其中一个是姑息治疗，另一个为pembrolizumab（Keytauda）治疗，患者选择了Keytauda治疗。在pembrolizumab治疗开始前，血项检查显示肝功能正常。

4.2016年11月3日，也就是在接受keytruda治疗第二个疗程治疗之前，检查显示肝功能异常，因此患者接受了保肝治疗，后因肝损伤进一步恶化，转到了南昌大学第一附属医院，延迟了pembrolizumab治疗。

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最后一次住院治疗情况

1.2016年11月23日，肝功能显示ALT升到1269U/L，AST为1193 U/L,，总胆红素（TBil）在49.8mmol/，直接胆红素（DBil）在31.7mmol/L。肺部CT扫描显示肺部转移性病变减少。最大病变大小为1.2cm*0.7cm（图2），

在这次肝损伤之前，除了使用了K药外，患者还接受了索拉非尼治疗。然而，在索拉非尼治疗的9个月中，患者在长期随访期间未显示肝损伤的迹象。我们认为，在pembrolizumab给药3周后，排除病毒性肝炎，自身免疫性疾病，代谢性肝病和其他药物性肝损伤后，免疫相关性肝炎引起严重肝损伤。表明pembrolizumab引起免疫介导的肝炎。

2.入院后4天检测到皮疹，局部使用皮质类固醇霜，4天后皮疹消退（图3）。

3.2016年12月6日肝功能检查显示肝保护治疗后ALT 256 U / L，AST 466 U / L，TBil 214.7 mmol / L和DBil 169.3umol / L。因此，除了保肝治疗外，患者接受了泼尼松（2.0mg / kg / d）治疗pembrolizumab引起的副作用。

4.经过糖皮质激素治疗7天后，肝功能检查显示ALT 269 U / L ，AST 236 U / L，TBil显着增加，为381.3 mmol / L，DBil为259.8 mmol / L。肝脏保护和泼尼松治疗无法逆转肝脏损伤，肝脏功能障碍进展为肝功能衰竭。

5.尽管进行了人工肝（等离子体交换）治疗，但他的肝功能也没有改善。2017年1月22日，患者死于急性肝功能衰竭。

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总结

这个案例为一名60岁的晚期肺转移的肝癌患者在接受pembrolizumab治疗1个疗程后，肺部病灶缩小，在排除其他病因和药物引起的副作用后被诊断为pembrolizumab诱导的免疫相关性肝炎。影响评估（表1）导致严重肝功能受损，进而引起肝衰竭的案例。希望引起临床医生以及肝癌患者的注意。

参考文献：

Acuteliver failure caused by pembrolizumab in a patient with pulmonary metastaticliver cancer

Acase report