比双十一优惠力度更大的医保要来了 这几款肿瘤药物有望击穿底价 惠及更多患者！
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11月，医保目录调整迎来最后的谈判和竞价阶段；12月，预计全国统一的医保支付标准将公布结果。从国家公示的《2020年国家医保药品目录调整通过形式审查的申报药品名单》来看，有751个药品通过形式审查，预计参与谈判/竞价的品种数也会创新高。另外，从历年国家医保局谈判力度来看，2020年企业降价压力也将不言而喻。价格高昂的肿瘤用药也牵动着广大患者的心。今天，我们就来盘点一下，2020医保目录中大家比较关注的几款抗癌药物。
一
奥希替尼
在非小细胞肺癌（NSCLC）中,高达50%的亚洲患者携带EGFR基因突变，这些患者接受EGFR靶向药治疗能获得较好的生存结果。但是，一代EGFR-TKI在约1年左右即发生耐药，而耐药的原因之一就是产生了EGFR T790M突变。第二代不可逆结合的EGFR-TKI亦是不能在临床上完美解决这一耐药问题。奥希替尼是三代EGFR-TKI。
奥希替尼在2013年5月开始首次临床试验，从一开始临床表现就非常优异，随后仅凭I期临床研究结果，在2014年4月就被FDA授予“突破性疗法”。此后，奥希替尼更是一路势如破竹，完成了多项II/III临床试验。
2015年11月，基于AURA（T790M突变阳性的ORR为61%，中位PFS为9.6个月）和AURA2（T790M突变阳性的ORR为70%，中位PFS为9.6个月）研究的数据，奥希替尼获得FDA加速批准上市，从临床试验算起，仅历时两年半，是阿斯利康史上研发速度最快的新药项目。
2017年3月，AURA3研究数据出炉，奥希替尼对比铂类联合培美曲塞双药化疗方案，治疗经EGFR TKI治疗进展后的EGFR T790M突变NSCLC患者PFS）分别为10.1个月vs 4.4个月，风险比（HR）为0.30，P＜0.001。奥希替尼正式被FDA批准用于EGFR T790M突变的非小细胞肺癌，并在同年进入NCCN非小细胞肺癌指南。
2017年3月，奥希替尼作为二线治疗T790M阳性晚期NSCLC的适应证在中国正式获批，奥希替尼也是中国目前为止唯一一款已获批且已上市的第三代EGFR-TKI药物。
2018年4月，基于FLAURA研究数据，FDA批准奥希替尼增加适应症，用于中枢神经系统(CNS)转移，EGFR突变阳性(19号外显子缺失或L858R突变)的NSCLC一线治疗。随后，欧洲、日本、中国也相继批准该适应症。2019年8月，中国NMPA正式批准了奥希替尼一线治疗EGFR突变患者的临床适应症！
2018年10月10日，国家医保局正式宣布奥希替尼（商品名：泰瑞沙）正式纳入国家乙类医保目录。纳入医保后的奥希替尼，可以在1.53万元得基础上，继续按照各地的医保政策进行申请报销，报销比例在70%上下，创下了当年医保降幅之最。综合各地的情况，患者大概每个月只需要3500-6000元左右。值得一提的是，医保报销必须针对于已经确认为是T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。
今年，奥希替尼需要重新确定医保价格和支付标准，又要重新调整医保的适应症范围。期待一线适应症的扩充。
二
塞瑞替尼
在NSCLC中，除了EGFR，另一个高频突变的就是ALK了。ALK阳性患者占NSCLC患者的3%-7%，在亚裔非吸烟的年轻人群中较为常见。
ASCEND系列研究系统性探究了塞瑞替尼在ALK重排经治或初治NSCLC患者中的疗效和安全性。ASCEND-1研究表明，塞瑞替尼在既往未经ALK抑制剂治疗的ALK重排NSCLC患者中，客观缓解率（ORR）达到72%，已接受过ALK抑制剂治疗的患者ORR也达56%；该研究还发现，塞瑞替尼对颅内病灶控制率较高。
2014年，FDA批准了塞瑞替尼用于经克唑替尼治疗后病情恶化或对克唑替尼不耐受的ALK阳性转移性NSCLC患者的治疗。
2018年5月，塞瑞替尼在中国大陆获批上市，针对接受过克唑替尼治疗后进展或对克唑替尼不耐受的 ALK阳性的NSCLC患者提供安全有效的治疗以及显著的临床获益。
2018年10月10日，国家医疗保障局印发了《关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》，该通知宣布，经谈判，17种抗癌药纳入医保报销目录，其中塞瑞替尼名列其中，且大幅降价65%。
2020年5月28日，中国国家药品监督管理局（NMPA）批准塞瑞替尼单药适用于间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。自此，塞瑞替尼再添一新适应症，入局ALK阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者的一线治疗，为医生提供了新选择，为患者带来切实获益。
ASCEND-4和ASCEND-8研究结果奠定了塞瑞替尼在中国一线治疗ALK阳性晚期非小细胞肺癌的地位。
在早期ASCEND-4临床研究中，塞瑞替尼采用750 mg空腹给药的用药方式，一线治疗获得的中位无进展生存期（PFS）为16.6个月，亚洲人群获得无进展生存期（PFS）为26.3个月。而在ASCEND-8临床研究中，塞瑞替尼450 mg随餐的给药方式下疗效得到了大幅度提升。450mg随餐组的中位PFS尚未达到，NE（16.9，NE），95%的置信区间低值已经远高于750mg组。PFS提升明显，3年PFS率高达58.9%！ASCEND-8的随访时间长达37.65个月，中位OS尚未到达，但展示了36个月的生存情况，结果显示，450mg随餐组患者的3年生存率为93.1%（75.1%-98.2%），相较于750mg组的70.9%（47.9%-85.1%）的3年数据，超出了22%！
今年，塞瑞替尼与奥希替尼一样，需要重新确定医保价格和支付标准，又要重新调整医保的适应症范围。期待一线适应症的扩充。
除了靶向治疗，免疫是肿瘤治疗的另一大板斧，在审查申报药品名单中，符合条件6：2015年1月1日至2020年8月17日期间，根据临床试验结果向国家药监部门补充申请并获得批准，适应症、功能主治等发生重大变化的药品，其中有纳武利尤单抗注射液、注射用卡瑞利珠单抗。
三
纳武利尤单抗注射液（O药）
纳武单抗是由百时美施贵宝公司(BMS)开发的世界上第一个抗程序性死亡受体(PD-1)。这种免疫治疗药物先在日本获批，2014年又在美国获批。目前，纳武单抗已被批准用于12种癌症的治疗，可以作为单一疗法，也可作为联合用药。
欧狄沃作为全球第一个上市的PD-1抑制剂，首先在晚期肺鳞癌和非鳞非小细胞肺癌中开展了二线临床研究CheckMate-017和CheckMate-057，并得到12.2 vs 9.4月和9.2 vs 6.4月双阳结果。
在CheckMate-017和057取得阳性结果之后，纳武利尤单抗在NSCLC治疗上的探索并没有止步，面对东亚人群及中国人群应用PD-1抑制剂疗效不明确的局面，首个针对东亚人群（90%是中国患者）的多中心、随机III期研究临床试验CheckMate-078在中国启动，结果显示，与多西他赛相比，纳武利尤单抗在主要终点OS上表现出具有统计学意义的显著获益优势（OS：12.0:9.6月；HR 0.68；97.7% CI：0.52-0.90；p=0.0006）。不同PD-L1表达水平及肿瘤组织学类型的患者均观察到OS获益，丝毫不逊色于全球肺癌数据。
2018年6月，基于CheckMate-078研究结果，纳武单抗在中国获批二线治疗局部晚期或转移性NSCLC，也是中国第一个获得批准用于治疗以前治疗过的非小细胞肺癌(NSCLC)的免疫药物；
2020 CSCO大会上，CheckMate-078三年随访结果正式公布，CheckMate-078三年随访结果显示，纳武利尤单抗3年OS率为19%，显著高于化疗组的12%，提示了近1/5二线使用免疫治疗的患者能够存活至少3年，而采用传统二线化疗的患者仅有1/8获得3年生存，获益显著！
2019年10月，基于CheckMate 141研究结果，纳武利尤单抗用于铂类治疗失败的复发转移性头颈鳞癌，两年生存率提高接近3倍，达到16.9%，而标准治疗组只有6%。纳武单抗获批新的适应症，用于PDL1+复发或转移性头颈部鳞癌，2020年3月，纳武单抗正式获批三线用于胃癌，成为中国首个也是目前唯一用于胃癌的免疫药物。
获批基于ATTRACTION-2研究。研究结果极为振奋人心：与常规治疗的对照组相比，纳武利尤单抗单药对比安慰剂组中位OS分别为5.26个月和4.14个月（P＜0.0001），ORR为11.2%，12个月的OS率分别为26.2%和10.9%。2020年ASCO-GI更新了随访3年的OS和PFS结果，最新出炉的3年OS率为5.6%，对比安慰剂组（1.9%）仍提高到3倍。
四
卡瑞利珠单抗
卡瑞利珠单抗是恒瑞医药自主研发并具有知识产权的PD1.
2020年的2月26日，由南京金陵医院秦叔逵教授和复旦大学附属中山医院任正刚教授牵头开展的卡瑞利珠单抗在经治晚期HCC患者的Ⅱ期临床研究登顶《柳叶刀·肿瘤学》杂志，结果表明，经卡瑞利珠单抗治疗后，患者的ORR为14.7%，6个月OS率为74.4%，中位OS为13.8个月，DCR为44.2%，整体安全性可控。
2020年3月4日，国家药品监督管理局（NMPA）官网公布，恒瑞制药PD-1抑制剂卡瑞利珠单抗注射液正式获得批准，用于治疗接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝细胞癌患者。这是在中国获批的首个肝癌免疫疗法。
2020年6月19日，卡瑞利珠单抗正式获得NMPA批准用于肺癌、食管癌领域治疗，成为国内首个获批肺癌及食管癌适应症的国产PD-1抑制剂。
卡瑞利珠单抗食管癌适应症的获批主要是基于ESCORT研究，该研究是一项随机、开放、化疗药对照、多中心Ⅲ期临床研究，分析结果显示，与化疗相比，卡瑞利珠单抗可显著延长患者的中位总生存（OS）（8.3个月 vs. 6.2个月），死亡风险降低了29%。同时，卡瑞利珠单抗组患者的客观缓解率更高(20.2% vs. 6.4%)，持续缓解时间更长（7.4个月vs. 3.4个月）。
卡瑞利珠单抗肺癌适应症基于CameL研究结果，驱动基因阴性的非鳞NSCLC患者一线采用卡瑞利珠单抗+标准化疗，ORR从40%提升到60%。PFS从8.3个月提升到11.3个月，这一数据可以与驱动基因阳性NSCLC患者一线TKI治疗的PFS相媲美，是了不起的一大进步。虽然OS结果目前还不成熟，但推测应该也是一个非常好的数据。
卡瑞利珠单抗成为第一个获批肺癌适应症的国内自主研发的免疫检查点抑制剂，由于获批时间较晚，恒瑞PD-1产品错过进入去年医保目录的机会。本轮恒瑞颇有诚意进入医保目录，在第四季度，恒瑞的艾瑞卡推出了“全年药费39600元”的大促销活动，此前即便算上赠药，艾瑞卡的年花费也要在12万元左右，这一活动下艾瑞卡价格砍掉三分之二。
它的获批将直接撼动目前肺癌领域PD-1单抗的价格体系。国产药物因定价自主性会更亲民，进入国家医保更积极，无疑未来会拥有更大的药物可及性。而外企的PD-1单抗也可能因此大幅度降价，进一步惠及更多中国患者。
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