「保胆手术」被踢出中国专家共识，胆囊良性疾病到底怎么治？
胆囊切除术是公认的胆囊良性疾病的治愈手段， 国内外学术界对于手术适应证和手术时机已有明确共识。近年来，“保胆手术”治疗胆囊良性疾病颇受热议，一 些医生将“保护胆囊”的学术观点等同于“保留胆囊”的手术技术，这种误解可能导致病人出现差异性的预后。
近日，中国外科杂志发表了《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识》（以下简称为“共识”）指出，不规范治疗不仅会导致胆囊癌的发病率上升，还会延误胆囊癌的诊断和治疗时机。同时，共识强调，在治疗胆囊良性疾病时，不能盲目扩大胆囊切除术的指征，并反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”，且不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法。
一、“保护胆囊”与“保留胆囊”一样吗？
胆囊是一个具有浓缩、储存、排泄胆汁并能调节胆道压力的重要消化器官，部分患者在胆囊切除后可能出现腹痛、消化不良等症状，极少数病人还会出现严重的并发症。因此，把握手术适应证和手术时机、提高手术技术、防治并发症是治疗胆囊良性疾病的基本原则。
目前，科学界对结石性胆囊炎仍存在“切胆”与 “保胆”之争。针对此问题，共识指出胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段，反对实施“保胆取石”手术。正如胆道之父黄志强院士所说，“保胆取石”并不是盲目地去保留胆囊，不是把胆囊保留下来就是“保胆”，保护有功能的胆囊才是真正意义上的“保胆”，而不是保留一个病变的胆囊。
共识指出，由于胆囊结石是胆囊癌的危险因素，无论其有无症状，均有手术指征。
对于暂不接受手术的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现临床症状、胆囊结石相关并发症（急性胰腺炎、胆总管结石或胆管炎等）及有胆囊癌的危险因素时，应及时实施胆囊切除术。
二、胆囊切除手术最佳时机是什么时候？
科学地掌握手术适应证，把握手术时机、规范手术方式、加强围手术期管理、防治并发症、预防癌变是胆囊良性疾病外科治疗的基本原则。临床医师应科学掌握胆囊良性疾病的手术指征，符合下述手术指征中任一项的患者，应择期行胆囊切除术：
（1）胆囊结石，无论是否有症状；
（2）有相关并发症，如继发性胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎等；
（3）具有胆囊癌危险因素，如胆囊萎缩、充满型结石、瓷化胆囊、胆囊壁增厚（≥3 mm）、胆囊肿瘤性息肉等；
（4）合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病等；
（5）胆囊畸形等；
三、胆囊炎的治疗方式如何选？
在胆囊炎的诊疗过程中，应依据临床症状、体征、实验室检查结果和影像学检查结果综合评估急性胆囊炎的严重程度，制订相应治疗决策并动态评估病情及疗效。
（1）对于轻度急性胆囊炎患者，共识推荐：轻度急性胆囊炎首选急诊胆囊切除术。但如经综合评估发现手术风险较高，可考虑替代治疗方案。轻度急性胆囊炎应在起病1周内尽早实施胆囊切除术，首选LC，72 h内为最佳手术时机。
（2）对于中度和重度急性胆囊炎患者，共识推荐：中、重度急性胆囊炎可早期或急诊实施胆囊切除术。对于不适合行急诊手术者，可先行PTGBD。
（3）对于慢性胆囊炎患者如合并胆囊结石、胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊排空障碍等患者，共识推荐实施胆囊切除术。
（4）对于黄色肉芽肿性胆囊炎（XGC）患者，建议实施胆囊切除术，并在术中行快速病理学检查排除胆囊癌，术中病理学检查结果对制定手术决策至关重要。
（5）对于胆囊腺肌症患者，共识推荐适时实施胆囊切除术，术中应行病理学检查。不建议对胆囊腺肌症实施局部切除术。
（6）对于有症状的胆囊畸形和发育异常，如出现折叠、重复畸形和萎缩患者，推荐实施胆囊切除术。
综上，规范胆囊良性疾病的外科治疗十分必要，对于符合适应证的胆囊良性疾病，应及时给予相应治疗。目前，胆囊切除仍是治愈胆囊良性疾病科的手段。当然，随着技术进步，其适应证和应用范围可以进一步扩大。
参考资料
1.仇毓东，徐冬 “保胆”理念正误 .中国实用外科杂志.2021年8月
2.中华医学会外科学分会胆道外科学组, 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会. 胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)[J]. 中华外科杂志, 2021, 59(11):881-886.
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