【论 著】平板运动试验与冠状动脉CT血管造影对冠心病的诊断价值

循心电踪迹,探心脏奥秘!

作       者:张健春,王新康

作者单位:福建医科大学省立临床医学院,福建省立医院

基金项目:福建省卫生教育联合攻关计划项目(2019-WJ-18)

摘 要

目的  研究平板运动试验(treadmill exercise test,TET)与冠状动脉CT血管造影(coronary computed tomographic angiography,CCTA)对冠心病的诊断价值。方法  选取我院118例可疑冠心病患者作为研究对象,1个月内均在我院行TET、CCTA和冠状动脉造影(coronary arteriography,CAG)检查。以CAG结果作为诊断金标准,对TET和CCTA的检查结果进行分析。结果  TET对重度狭窄病变的检出率明显高于中度狭窄者(P<0.05);对单支、多支病变检出率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。CCTA对冠状动脉狭窄程度及单支、多支病变的检出率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。TET诊断冠心病的敏感性为81.3%,特异性为81.4%;CCTA诊断冠心病的敏感性为90.7%,特异性为79.1%;两者联合诊断冠心病的敏感性为96.0%,特异性为72.1%。结论  TET和CCTA诊断冠心病均有较高的敏感性和特异性,可作为可疑冠心病患者的常规检查。两者联合检查有助于提高诊断的敏感性,避免漏诊。

关键词

冠心病;平板运动试验;冠状动脉CT血管造影;冠状动脉造影

引用格式:张健春,王新康.平板运动试验与冠状动脉CT血管造影对冠心病的诊断价值[J]. 实用心电学杂志,2021,30(4):253-255,260.

冠心病是最常见的心血管疾病,由于其造成的心肌梗死、心肌梗死后心衰、心绞痛等都会严重影响患者的生存质量,因此,尽早对该病做出准确的诊断,可为患者争取最佳治疗时机,改善预后。冠状动脉造影(coronary arteriography,CAG)是诊断冠心病的金标准,但属于有创检查,且费用高、有一定风险,在很多基层医院难以开展。平板运动试验(treadmill exercise test,TET)具有无创、安全、费用低、操作简单、可重复检查等优势,常作为可疑冠心病患者初步诊断的首选检查。冠状动脉CT血管造影(coronary computed tomographic angiography,CCTA)因具有无创、能清晰显示冠脉血管情况的特点,也成为可疑冠心病患者的常用检查手段。本文通过对我院118例可疑冠心病患者进行研究,探讨TET与CCTA对冠心病的诊断价值。

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资料与方法

1.1  一般资料

选取2019年11月至2020年11月我院收治的118例可疑冠心病患者作为研究对象,其中男67例、女51例,年龄42~69(52.06±6.22)岁。118例患者中,104例有胸闷痛、心悸、气短症状,46例合并高血压,21例合并糖尿病,57例合并高脂血症。纳入标准:①  有胸闷痛发作,临床可疑冠心病;② 符合TET、CCTA及CAG适应证;③ 患者及家属均已签署知情同意书。排除标准:① 存在房颤、显著心律不齐;②  NYHA心功能分级Ⅲ级以上;③  心室预激、心室起搏、完全性左束支阻滞等引起心室除极异常;④ 肝肾功能异常;⑤ 对造影剂过敏;⑥ 存在认知、精神、心理障碍;⑦  合并恶性肿瘤或重大传染性、感染性疾病;⑧ 依从性欠佳。

1.2  方法

1.2.1  平板运动试验

TET仪器采用GE T2100-ST2,运动方案采用Bruce方案,选取次极量运动的目标心率为最大运动量(极量运动的目标心率=220-年龄,次极量运动的目标心率=极量运动的目标心率×85%)。记录运动前平卧位、站立位12导联心电图和血压,实时监测运动中、运动后心电图、血压、患者症状。出现下列情况之一即终止运动:① 达到目标心率;② 心电图达阳性标准;③ 运动中出现收缩压下降≥10 mmHg;④ 出现典型的心绞痛症状;⑤ 严重心律失常(如室速、心室扑动、心室颤动)。停止运动后继续观察平卧位心电图和血压6~10 min,每2 min记录一次数据。符合下列情况之一即为试验阳性:① ST段水平型或下斜型压低≥0.1 mV,或在原有压低的基础上再压低≥0.1 mV,且持续时间≥2 min;② 以R波为主的导联ST段弓背向上抬高≥0.1 mV;③ 出现典型的心绞痛症状;④ 运动中出现收缩压下降≥10 mmHg;⑤ 诱发T波高尖或急性心肌梗死。ST段测量点为J点后60~80 ms。

1.2.2  冠状动脉CT血管造影

仪器采用西门子SOMATOM Definition AS 128,管电流120~250 mA,管电压120 kV,层厚、层间距设置为3.75 mm。检查前嘱患者进行屏气练习配合检查,心率控制在70 次/min以下。保持仰卧位,先进行平扫,从气管隆凸下至膈顶;再注射对比剂进行增强扫描;对图像进行重建、处理。冠状动脉狭窄程度按照美国心脏协会(AHA)的分类方法进行判定。正常血管:无斑块和无管腔狭窄;轻度狭窄:狭窄率<50%;中度狭窄:狭窄率50%~74%;重度狭窄:狭窄率≥75%或闭塞病变(狭窄率100%)。对中度及以上狭窄者,判定为冠心病阳性。

1.2.3  冠状动脉造影

采取右侧桡动脉为介入路径,行左、右冠状动脉造影,Judkin’s法多轴位成像。CAG判定标准:将主要冠状动脉或大分支血管管腔狭窄≥50%视为阳性,狭窄程度由两名专科医生进行判定。

1.3  观察指标

以CAG检查作为诊断金标准,对TET和CCTA的检查结果进行分析,包括:① 冠状动脉狭窄程度的检出率;②  单支病变、多支病变的检出率;③ 诊断冠心病的敏感性、特异性和准确率。敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%,特异性=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%,准确率=(真阳性+真阴性)/n×100%。

1.4  统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学处理。计数资料以n(%)表示,采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

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结果

CAG阳性75例,阴性43例;TET阳性69例,阴性49例;CCTA阳性77例,阴性41例。TET与CCTA两者联合阳性84例,阴性34例。CAG和TET均阳性61例,CAG和CCTA均阳性68例,CAG和TET与CCTA两者联合均阳性72例。

2.1  平板运动试验和冠状动脉CT血管造影对冠脉狭窄程度的诊断

TET对重度狭窄病变的检出率高于中度狭窄病变,且差异有统计学意义(χ2=4.869,P<0.05)。CCTA对不同程度狭窄病变的检出率比较,差异无统计学意义(χ2=0.012,P>0.05)。见表1。

2.2  平板运动试验和冠状动脉CT血管造影对单支、多支病变的诊断

TET对单支、多支病变检出率差异无统计学意义(χ2=0.351,P>0.05)。CCTA对单支、多支病变检出率差异无统计学意义(χ2=0.657,P>0.05)。见表2。

2.3  平板运动试验和冠状动脉CT血管造影对冠心病的诊断效能

TET敏感性81.3%,特异性81.4%,准确率81.4%;CCTA敏感性90.7%,特异性79.1%,准确性86.4%。TET及CCTA诊断冠心病的敏感性和特异性均较高。两者联合检查的敏感性96.0%,特异性72.1%,准确率87.3%。

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讨论

我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段,心血管病死亡仍占城乡居民总死亡原因的首位;冠心病为常见的心血管疾病,死亡率占比逐年上升。冠心病早期,在静息状态下,冠状动脉血流量可以满足心肌的需氧量,不存在心肌缺血,常规心电图难以诊断;当冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉狭窄程度达到50%~70%时,冠状动脉储备能力将急剧下降。当病变的冠状动脉无法调节血流量以满足心肌的代谢要求时,会导致心肌缺血,心电图可检测出异常。通过收集和分析运动过程中心电图的变化,可以对潜在的冠心病心肌缺血进行定位和定量评估。冠状动脉狭窄越严重,心电图上ST段降低出现时间越早,且持续时间越长。TET主要通过增加患者的心脏负荷,引起患者心肌耗氧量增加,诱发心肌缺血,从而揭示出患者已经减少或相对固定的冠状动脉血流量。冠心病患者心肌血流灌注减少可导致心肌能量物质的减少,且氧的缺乏极易损害心肌,进而影响心肌功能。因此,冠心病的早发现、早治疗对改善患者预后与生存质量极为重要。

CAG是冠心病诊断的金标准,但属有创检查,且费用高、操作较难、有一定风险,不适合常规筛查,在临床上难以普及。TET及CCTA是目前常用的冠心病初步诊断方法,有各自的优缺点。TET是利用机械运动促使心肌氧耗增加的检查方法,具有安全性高的特点,还有无创性、费用低、可重复检查等优势,是临床上可疑冠心病患者常用的检查。但TET诊断冠心病存在一定的误诊率及漏诊率,特别是对更年期妇女以及糖尿病患者。CCTA可显示冠心病患者动脉斑块、管壁增厚等情况,对轻度狭窄者诊断较敏感,可用于冠心病患者药物治疗、支架及搭桥术后的随访,能较好地评估疗效与病情变化。但CCTA的影像质量易受心功能、心率、节律、呼吸、钙化、支架等因素影响,CCTA影像的清晰程度与准确率低于CAG,对冠状动脉细小分支的成像能力较弱,无法动态观察冠状动脉血流情况。另外,血管痉挛及无法屏气配合检查者,也可能影响CCTA检查的评估效果。国外有研究对445例接受了TET和CAG检查的患者进行回顾性分析,得出TET对冠心病诊断的敏感性为79.37%(150/189),特异性为80.47%(206/256),与本研究得出的结论相似。有研究提示,TET阳性结合CCTA检测中、重度狭窄,能提高患者主要心血管事件发生风险的检出率。本研究对TET及CCTA检查结果进行分析,提示TET对冠脉重度狭窄患者检出率较高,CCTA对不同程度狭窄及不同支数病变检出率较稳定,两者的敏感性和特异性均较高,两者联合检查敏感性有所提高。
综上所述,TET及CCTA都可作为可疑冠心病患者的首选检查。临床上应对患者进行初步评估,选择较适合的方案,有条件者可尽量同时行两种检查。
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