“胆气春升论”的病机探讨与临床运用
李杲，字明之，晚号东垣老人，是金元四大家之一，《脾胃论》为其晚年之作，秉《黄帝内经》《伤寒》之旨，重土思想明确，强调脾胃为一身元气之本、气机升降之枢，治疗上强调助运中焦气机升发，并将中焦气机之升与胆气相关联，其认为胆气春升为中焦气机升发之源头，形成了特色鲜明的“胆气春升理论”。
1 理论来源
胆气春升理论源自于《黄帝内经》。《素问·六节藏象论》曰：“凡十一脏，取决于胆也。”李杲认为，胆气为少阳之气，顺应春气升腾之用，十一脏的气机之升源于胆腑的春升，正如张志聪在《本草崇原》中解释“五脏六腑，共十一脏，胆主甲子，为五运六气之首，胆气升则十一脏之气皆升，故取决于胆也”。因此，李杲在《脾胃论》中明确提出“胆气春升”论，认为胆气的升发是人体脏腑气机升降更替循环的起点和动力。
《素问·五脏别论》曰：“六腑者，传化物而不藏。”后世将其引申为“六腑以通为用，以降为和”，治疗上主张以“通腑降气”为主。胆亦为六腑之一，岂不与《黄帝内经》之意相悖乎？非也，“六腑”之通，在于顺应其气机升降之本性，胆腑中空，与胃腑相通，两者以通为用，以降为顺。胆虽为六腑，亦为奇恒之腑，具有五脏藏精气的作用，亦与脾脏相连，两者皆以升发为其功能特点。故李杲认为“腑者，府库之府，包舍五脏，及形质之物而藏焉”。意指腑不独具传化物之能，亦兼有藏五脏及形体之精的作用，故在《脾胃论·气运衰旺图说》指出“湿、胃、化；热、小肠、长；风、胆、生。皆陷下，不足，先补则：黄芪、人参、甘草、当归身、柴胡、升麻，乃辛甘发散，以助春升夏长之用也”。其认为，腑中所藏之精在胃则司化之职，在小肠则行长之性，在胆则为升以应春的特点。因此，胆腑兼具“以通降为顺”的生理特性和“胆气春升”的功能特点。
张仲景在《伤寒论》中提出，少阳病是由于太阳之邪郁遏少阳之枢机，而出现呕吐、胀满、默默不欲饮食等诸多症状，创立著名的小柴胡汤，疏解少阳之气。从小柴胡汤的条文分析来看，则较多的表现为脾胃病的症状。因此，李杲受张仲景少阳证启发，在重视脾胃的同时，亦十分重视少阳胆气，少阳不升则枢机不利，如在《脾胃论·长夏湿热困脾尤甚用灵清暑益气汤》中云：“少阳行春令，生万化之根蒂也”。
2 理论涵义
《中基》中讲到：胆气主升，但是《古中医的圆运动》这本书，又讲到【肝随脾升、胆随胃降】，也就是说“胆气以降为顺”。
这两种观点为何截然相反呢？
胆虽藏“精汁”，精虽然可生神（上）却不是久藏而不泄，在肝气的疏泄作用下，必须排泄出去，这一点与膀胱对小便的贮存和排泄相似。膀胱“津液藏焉”，在肾气的作用下，“气化则能出矣”。故胆应与膀胱归属相同。之三是：验之临床，胆汁不应“藏而不泻”，若真的是“藏而不泻”，反而要郁滞为病，诸胁痛、黄疸即因此而成。
胆属六腑传化物而不藏，实而不能满，故以降为顺。又有五脏“藏精气”作用。《脾胃论·脾胃虚实传变论》中阐明 胆为阳中之少阳，禀东方木德，属甲木，主少阳春升之气，故称胆气主升。胆气主升，实为胆的升发条达之性，与肝喜条达而恶抑郁同义。甲子为五运六气之首，其时应春，且为阳中之少阳。春气升则万物皆安，这是自然界的规律。人与天地相参，在人体则胆主甲子，胆气升发条达，如春气之升，则脏腑之气机调畅。胆气主升之升，谓木之升，即木之升发疏泄。
胆气升发疏泄正常，则脏腑之气机升降出人正常，从而维持其正常的生理功能。故曰：“胆者，少阳春升之气，春气升则万物化安，故胆气春升，则余脏从之。胆气不升，则飧泄、肠痹不一而起矣 。所以并不矛盾 '胆气主升',其意有二,一为胆具有主管升发阳气的作用,二为胆具有条达舒畅之性.胆具有'胆气升而胆汁降'的生理特性,其一升一降的运动特点,谓'一阴一阳谓之道'也。
胆为奇恒之腑。形态似腑，功能似脏，内含胆汁，又称中精之腑。与肝相表里。
为何讲“胆气主升”，又说“胆气以降为顺”呢？
1“胆气主升”，实为胆的升发条达特性，与肝喜条达恶抑郁同义，胆气升发疏泄正常，则脏腑之气机升降出人正常，从而维持其正常的生理功能。
2“胆气以降为顺”主要是指胆储藏和排泄胆汁，胆的排泄胆汁受阻就会影响脾胃的消化功能，就会出现厌食、腹胀，腹泻。胆气不利，气机上逆出现口苦吐黄绿水，以及胆汁外溢出现黄疸。
胆气主升指无形之功能发挥。胆气以降为顺指有形之胆汁排泄。二者相辅相成。
“胆气春升”之涵义主要包括协助脾胃化谷升清及对化生气血的协同作用。
饮入于胃，除了胃之纳腐功能外，尚有赖于胆输精汁于胃肠，以助化物，而后脾乃能运化精微，上输心肺。“谷气者，升腾之气也，乃足少阳胆，手少阳元气，始发生长，万化之别名也”，说明水谷精气的化生及输布有赖于少阳胆气的温化和升发。故李杲云：“感天之风气而生甲胆……实父气无形也。”他以“春升”两字高度概括了胆的功能，并影响于后世。如唐容川云“胆中相火如不亢烈，则为清阳之木气，上升于胃，胃土得其疏达，故水谷化”，将少阳清气上升于胃而化谷的功能称为“疏达”，与李杲所谓“春升”异曲同工。《素问·阴阳应象大论》云“清气在下，则生飧泄”，故不能独责之于胃肠，还应考虑是否为胆失春升所致。反之，少阳甲胆正常行使生发温化功能，又有赖于胃气的滋助。故曰：“胃气者……资少阳生发之气也。”“胃虚，则胆及小肠温热生长之气俱不足。”可见胆气胃气两者相辅相成，衰则俱衰。
胆与三焦同为少阳，俱藏相火，同气相求，有温化中焦，助营血的化生。《素问·阴阳应象大论》曰：“少火之气壮……少火生气。”张隐庵注：“少阳三焦之气生于命门……然即少阳初生之气也……归于中焦而主化。纳化水谷之精微而生此精。”李杲说：“甲胆风也，温也，主生化周身之血气。”所以说“手足经同法，便是少阳元气生发也”。
3 理论运用
李杲所制方药及药物服用方法都体现着“胆气春升”这一理论。
3.1 注重升阳
《素问·阴阳应象大论》云：“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不利。”阳气不能上行，在上则各窍闭塞，在下则生飧泄。关于升阳的问题，李杲认为，中焦阳气的升腾作用依赖于胆气的升发，从李杲创建的63首方剂中，具有升阳作用方剂有28首，占据44.4%。由此可见，李杲在遣方用药时顾及升发胆气。例如，李杲认为飧泄成因在于“乃人之脾胃气衰，不能升发阳气”，因此用升麻以升脾胃之清气，用柴胡升发胆气。李杲喜用柴胡，遵从其师张元素对柴胡的评价“柴胡……阳者，升也，少阳经气药，能引胃气上升”，并指出“更少加柴胡，使诸经右迁，生发阴阳之气，以滋春之和气也”。因此，李杲在治疗上，常常在补益之品中少佐升阳之药，可助气化之功。如治疗中焦清阳下陷，内伤发热，以补中益气汤中配伍柴胡、升麻；治疗消渴之阴血亏虚之大便燥结，以当归润肠汤中配伍升麻；治疗耳鸣耳聋之柴胡聪耳汤；治疗女子月经不调、崩中漏下之调经升麻除湿汤等。
李杲不仅在选药上注重升阳，同时在用药服法上亦有独到之处。其中又有荷叶裹饭为丸之法，甚是巧妙，李杲赞同其师对荷叶的评价“生于水土之下，出于污秽之中而不为污秽所染……清而像风木者也”，荷叶出淤泥而不染的特性，其“清阳”之性尤可见之。因此，“食药感此气而化，胃气何由不上升乎？”参以米饭入药，甘者入土补虚，谷气入脾，不致内伤。
3.2 善用风药
胆与肝互为表里，一气相通，辛甘发散为阳，故以辛味药升发胆气，正如李杲所言“诸风药生发阳气，以滋肝胆之用，是令阳气生”，李杲善用风药，在滋补脾胃的同时加少量羌活、升麻、防风、柴胡等，一则风能胜湿，二则使补而不腻，但最重要一点则在于升发阳气，即李杲所谓“言其汗者，非正发汗也，为助阳也”，因这些风药亦有“汗”的作用。此外，选用辛味入药，可以使补益作用显著提高，尤其对于气虚的治疗，正所谓“辛能壮气”。同时，辛甘化阳，对于因气虚导致的气滞，可起到“必伏其所主，而先其所因”之效。
3.3 因时选药
中医认为，人体的气机升降与外界自然之气息息相关，正所谓“人以天地之气生，四时之法成”。李杲不仅精于升阳法，同时重视四时之气对药效的影响。故在《脾胃论·脾胃将理法》中提出：“夫诸病四时用药之法……如春时有疾，于所用药内加清凉风药。”春三月，阳气初升，万物复苏。因此，李杲认为，春季生病，以清凉疏泄为主，宜“和煦春风”，不致寒凉扼杀少阳春升之气，如《素问·生气通天论》云“阳气者，若天与日”，李杲重视阳气升发的思想，在因时选药上彰显的淋漓尽致，也是迎合了其在强调胆气春升理论对于其他脏腑的重要作用，正如前文所述“凡十一藏取决于胆也”。
4 典型病案
患者女性，55岁。2019年3月12日初诊。主诉：大便偏烂伴次数增多1个月余。患者大便偏烂伴次数增多，甚则1 d 4~5行，夹杂不消化食物，伴神疲乏力，纳食欠佳，善恐易惊，失眠多梦，末次月经为2019年3月5日，月经量少，经色淡，面色少华，舌质淡，苔薄腻，边缘有齿痕，脉细弱。诊断：泄泻，胆脾气虚兼夹血虚证。治法：益气升阳，健脾止泻，补血安神。方以补中益气方加减：黄芪30 g，党参15 g，炒白术15 g，柴胡9 g，升麻6 g，防风6 g，益智仁9 g，炒当归12 g，酸枣仁15 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，每剂两煎，饭后温服，并嘱患者作息规律，劳逸结合，禁食生冷等。
2019年3月19日2诊：药后大便次数减少，基本成形，每日1~2次，疲劳感明显缓解，夜寐稍有好转，舌淡红苔薄，脉细。方中加龙齿15g，再服7剂，巩固疗效。后随访1个月，患者大便基本正常。
按语：患者中年女性，胆脾气衰，不能升发阳气，致清气下陷，发为飧泄；胆通于心，其善恐易惊，失眠多梦皆为胆气不足所致；胆藏相火，温化中焦，助脾胃化生营血，现胆气不足，故出现疲劳乏力，月经量少，面色少华；脾虚湿盛，故舌淡苔腻。方中黄芪为君药，补中益气，升举阳气；党参、炒白术、炙甘草益气健脾；柴胡升发胆气；升麻升脾胃之清气；防风祛风燥湿，协柴胡助胆气春升；初春犹寒，佐以辛温之益智仁温补胆气以弥补少阳春气之不足；炒当归养血补血；酸枣仁养心补肝，宁心安神。诸药合用，胆脾双补，升阳止泻，养血安神，腹泻自除。
5 小结
温胆汤者，为胆郁痰扰而立，胆郁痰扰者，气郁痰扰而见胆怯易惊之症，虽云胆郁痰扰，实则气郁，然气郁者，气机上下不通也，何以温胆汤诸症不见气机不升之症，只有气机上逆之表现，胆气主降故也，若夫胆气郁，则下降无力，故郁而上逆，同时痰扰于胃，胃失和降，亦为气逆之因，故诸症皆可见上逆之眩晕呃逆，或郁而发热之心神不安，而不见下陷诸症。
胆小不是胆的体积小，而应当是胆虚，要讲明白这个问题，首先得说一说胆的生理功能。
1.贮藏和排泄胆汁:胆汁，别称“精汁”、“清汁”，来源于肝脏。“肝之余气，泄于胆，聚而成精”(《脉经》)。胆汁由肝脏形成和分泌出来，然后进入胆腑贮藏、浓缩之，并通过胆的疏泄作用而入于小肠。胆汁“感肝木之气化而成，人食后小肠饱满，肠头上逼胆囊，使其汁流入小肠之中，以融化食物，而利传渣滓。若胆汁不足，则精粗不分，粪色白洁而无黄”(《难经正义》)。肝胆同属木行，一阴一阳，表里相合。“胆者，肝之腑，属木，主升清降浊，疏利中土”(《医学见能》)。故胆腑亦具疏泄之功，但胆的疏泄须赖肝气疏泄而行其职。所以胆的作用方向是疏泄、下降。
贮藏于胆腑的胆汁，由于肝的疏泄作用，使之排泄，注入肠中，以促进饮食物的消化。若肝胆的功能失常，胆的分泌与排泄受阻，就会影响脾胃的消化功能，而出现厌食、腹胀、腹泻等消化不良症状。若湿热蕴结肝胆，以致肝失疏泄，胆汁外溢，浸渍肌肤，则发为黄疸，以目黄、身黄、小便黄为特征。胆气以下降为顺，若胆气不利，气机上逆，则可出现口苦，呕吐黄绿苦水等。
2.主决断:胆主决断，指胆在精神意识思维活动过程中，具有判断事物、作出决定的作用。胆主决断对于防御和消除某些精神刺激(如大惊大恐)的不良影响，以维持和控制气血的正常运行，确保脏器之间的协调关系有着重要的作用。故曰:“胆者，中正之官，决断出焉”(《素问·灵兰秘典论》)。精神心理活动与胆之决断功能有关，胆能助肝之疏泄以调畅情志。肝胆相济，则情志和调稳定。胆气豪壮者，剧烈的精神刺激对其所造成的影响不大，且恢复也较快。所以说，气以胆壮，邪不可干。胆气虚弱的人，在受到精神刺激的不良影响时，则易于形成疾病，表现为胆怯易惊、善恐、失眠、多梦等精神情志病变，常可从胆论治而获效。故曰:“胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断。肝胆相济，勇敢乃成”(《类经·脏象类》)。所以胆气壮就勇敢、有勇气，胆气虚则怯懦、畏惧。
3.调节脏腑气机:胆合于肝，助肝之疏泄，以调畅气机，则内而脏腑，外而肌肉，升降出入，纵横往来，并行不悖，从而维持脏腑之间的协调平衡。胆的功能正常，则诸脏易安，故有“凡十一脏取决于胆”(《素问·六节脏象论》)之说。即所谓“十一脏皆赖胆气以为和”(《杂病源流犀烛》)。人体是一个升降出入气化运动的机体，肝气条达，气机调畅，则脏腑气机升降有序，出入有节，而阴阳平衡，气血和调:胆为腑，肝为脏，脏腑之中脏为主，腑为从:何谓“十一脏取决于胆”，而不云“十一脏取决于肝”呢?因为肝为阴木，胆为甲木，为阳中之少阳。“阳予之正，阴为之主”(《素问·阴阳离合论》)。阴为阳基，阳为阴统，阳主阴从，即阴之与阳，阳为主导。胆为阳木，而肝为阴木，阳主阴从，故谓“十一脏取决于胆”。也就是肝的疏泄功能是通过胆的疏泄来完成的，肝是疏泄功能的“决策者”，胆是疏泄功能的“执行者”，肝为“将”，胆为“兵”。
总之，“十一脏取决于胆”旨在说明在思维活动中，肝主谋虑，胆主决断。肝胆相互为用，而非指胆具“五脏六腑之大主”的作用。胆之决断必须在心的主导下，才能发挥正常作用。所以“心为君主之官”，“心为君”、“肝为将、为谋臣（隐居幕后）”、“胆为兵”。
心、肝、胆的这一功能常说心胆，不说肝，也并不是说肝不重要。心胆失常，有哪些表现呢？主要有以下几种病症。
心胆气虚证，中医病证名。是指禀赋不足，或暴受惊吓，导致心虚胆怯，心神失养，神魂不安所表现出来的虚烦不寐，胆怯心悸，舌淡，脉弦细的一类病证。常见于不寐。心虚则神不内守，胆虚则少阳之气失于升发，决断无权，则肝郁脾失健运，痰浊内生，扰动神明，故遇事易惊，神魂不安，可至不寐。
心虚胆怯证，中医病证名。是指因七情所伤，或平素心虚胆怯，突遇惊恐，忤犯心神，心神动摇，不能自主所表现出来的一类病证。常见于心悸。平素心虚胆怯，突遇惊恐，忤犯心神，心神动摇，气血亏损，心虚胆怯，心神失养，不能自主，故心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，恶闻声响；苔薄白，脉细略数或细弦为心气虚之象。
总结一下，胆虚主要是胆气虚，心虚，可有心气虚，也有心血虚。并且他们往往相兼为病。
下面介绍中医治疗胆病的八法：
胆为六腑之一，附于“肝短叶中”，足厥阴经属肝络胆，足少阳经属胆络肝，两者互为表里，功同一体，胆可助肝共司谋虑决断、疏泄条达之职。
但在以五脏为中心的理念指导下，医者多详于肝而略于胆，殊不思胆属奇恒之腑，既有腑的形态，又有脏的功能，实而不满，满而不实；贮藏传送清净之胆汁，泄注胃肠，协助脾的运化。且肝以升为用，胆以降为和，升降相因，方能保持动态平衡。若升与降、疏与泄失调，则每易肝胆同病，互为影响。
而且“心与胆相通”，“肝与大肠相通”（《医学入门》）。脾之升从乎肝，胃之降从乎胆。故临证不仅要治肝不忘胆，还要胆胃、胆脾、胆肠、胆心同病同治，才能体现脏腑相通的整体治疗特色。
胆病常见者有黄疸、胆胀、胁痛、腹痛，涉及胆囊炎、胆结石、胆囊息肉、占位性病变、胰腺炎等，且与多种肝病有密切关系。
辨证有肝胆气滞、肝胆火旺、肝胆湿热、肝胆痰瘀、胆郁痰扰多类，与其他脏腑同病的还有胆胃不和、胆热腑实、心胆虚怯、胆心同病(胆心痛)等。但其治则总应以通为用，以降为和。顺其性而调之。必要时在以通为补的基础上，亦可补而通之。
论其治疗大法虽有多端，但每因证候复合兼夹，临床必须杂合用之。兹举其要者条例于下：
一法曰舒郁：意在疏肝以解郁，理气以利胆，适用于“肝胆气滞证”。多因情志刺激，抑郁不乐所致，与素体肝郁有关。
症见胸胁胀痛或窜痛，手按不舒，喜太息，多愁善感，容易生气，妇女月经不调，经来乳胀，舌苔薄白、尖边红，脉弦等。
方用柴胡疏肝散，若属血虚肝郁，可取逍遥散，气郁化火者加丹皮、栀子，气逆噫嗳加黄连、吴茱萸、白芍。
二法曰苦泄：治取苦寒逆折之品，清泄肝胆火热。适用于“肝胆火旺证”，郁火、湿火杂见。
症见急躁易怒，面红目赤，头胀头痛，口苦口干，小便黄赤，皮肤湿疹，阴下湿痒，舌苔黄燥、质红，脉弦数等表现。
方用龙胆泻肝汤，湿火重者加黄连、大黄、黄柏、土茯苓；郁火重者加香附、夏枯草、丹皮。
三法曰清化：此乃清热与化湿复合并投，以治“肝胆湿热证”。湿热既可外受，亦可内生，多因过食甘肥厚味，嗜酒过度，以致酿湿生热。
症见胁肋胀痛，脘腹胀满，恶心呕吐，厌食油腻，大便溏垢不爽，小便黄赤，口苦口黏，面目发黄，皮肤瘙痒，舌苔黄腻质红，脉弦滑或数、或濡。
方选茵陈蒿汤、茵陈四苓汤、甘露消毒丹。临证应辨湿重、热重、湿热并重，随其主次消长，动态演变及相关兼夹病理因素配药。
四法曰和降：此为苦辛合法，苦降辛通，和中开痞，泄肝安胆之意，适用于“胆胃不和证”。
症见脘腹、痞胀，嘈杂泛酸，噫气，口苦，苔黄脉弦。方选半夏泻心汤、栀芩二陈汤合左金丸之类。此即《灵枢·四时气》所说：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆”是也。
五法曰通利：腑以通为用，司传导之职，若“胆热腑实”，胆液不能疏泄，则通导失司，腑气壅塞，不通则痛。
症见胁痛如绞，胀痛引背，灼热拒按，寒热弛张，胸闷口苦，泛恶欲呕，大便多秘，目黄肤黄，小便黄赤，舌苔黄腻，脉弦滑数。
方取大柴胡汤、蒿芩清胆汤，通利与和解并施；有黄疸者加茵陈，便秘加芒硝。
六法曰消积：湿热滞留，胆失疏泄，久而痰凝血瘀，“痰瘀郁胆”，结为砂石，变生息肉。
症见常苦右侧胁肋胀痛，胸闷脘痞，脂餐加重，便意不爽，口苦，尿黄，或体形偏胖，舌苔黄薄腻、质暗，脉小弦滑。治当化痰以消结，化瘀以软坚。
方用自拟四金化积汤（金钱草、海金砂、矾郁金、鸡内金、酢浆草、虎杖、威灵仙、莪术、青皮、枳实、陈胆星、乌梅肉）等。
七法曰靖养：胆靖则神安，养心郁自解。多属长期抑郁不乐，或因惊恐过度，以致“心胆虚怯”或“胆郁痰扰”。
症见心悸不宁，烦躁不寐，焦虑不安，若气郁生痰，则伴见眩晕、呕恶、痰多、口苦，苔腻罩黄或黄滑，质淡红，脉濡滑。方用《千金》定志丸合黄连温胆汤。
八法曰温通：久病入络，湿热痰瘀阻滞胆道，郁遏肝阳，生发条达失司，以致胆郁络瘀，甚或“胆心同病”。
症见胆区怕冷喜温，胁背胀痛，时作时止，得温为舒，厌食生冷，大便或溏，或见胆区绞痛牵引胸背，短气乏力，舌苔淡黄质暗紫，脉细弦、或沉弦或细涩。多见于慢性肝炎、胆囊炎、胆结石等久病，或胆心综合征之卒痛，治当温胆通络。
方用桃仁红花煎、当归四逆汤加肉桂、吴茱萸、川椒、九香虫、甘松、檀香、荜茇等。阳气虚衰者加人参、制附子、干姜、炙甘草、良姜、当归等补而通之。
卒痛势急者，急服苏合香丸、麝香保心丸、速效救心丸之类。《素问·平人气象论》说：“少阳脉至，乍数乍疏，乍短乍长”，凭脉辨证，即似指胆心痛，心律失常而言。
上列治法，临床还应根据证候的交叉错杂，动态演变，组合应对，才能达到机圆法活的化境。
或云，肝随脾升，胆随胃降，内经云，胆气为春升少阳之气，主升，看似相悖，何故？胆气主降，就胆本身而云，胆内贮胆汁，传化物而不藏，胆汁藏而不泻则生结石黄疸，故胆当疏泻，而胆之疏泻，必为饮食入胃，随胃气下降，胆汁方可疏泻，故云胆随胃降，云胆气主升者，乃就人体整体而云，肝胆互为表里，皆为木气，皆喜条达，恶抑郁，于人体整体之气机而言，胆气升则气机升。既就整体而言，肝胆主升，就肝胆系统而言及胆本身而言，胆气主降，此岂非阴阳互藏，相互转化之妙？
综上所述，李杲秉《黄帝内经》《伤寒论》之旨，独创“胆气春升论”，从理论到实践，有理有据，高度概括了胆腑在脏腑运化中的重要作用，为后世临床用药提供了新的思路，影响深远。