舌面脏腑分属理论发展与舌苔理论形成探析
许家佗 张志枫 中医思维十 今天
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舌面脏腑分属理论发展与舌苔理论形成探析
作者/ 许家佗 张志枫 上海中医药大学费兆馥名师研究室
舌诊是最具中医特色和代表性的诊断方法之一，在中医长期的临床实践中得到了历代医家的重视和发展。舌诊中有很多独特的理论，对临床舌诊应用起到了重要的作用，如舌面脏腑分属理论、舌苔理论等。这些舌诊理论的演变和发展是逐渐形成的，对舌诊理论源流和嬗变进行探析，有利于舌诊临床实践的应用与发展。
舌面脏腑分属理论是舌诊的重要理论之一，舌面具体脏腑分属历来文献众说纷纭。现代《中医诊断学》教材及相关论述中，多数引用了“舌尖主心，舌中主脾胃，舌边主肝胆，舌根主肾”这一观点。舌面脏腑分属观点起源于《内经》经络，并经过历代医家文字的演变而致。《内经》的经络学说是舌面脏腑分属理论的源头，其中《灵枢·经脉》等篇中与舌相关联的经络论述主要包括如下内容：“足厥阴气绝……厥阴者，肝脉也，肝者筋之合也……而脉络于舌本也” 。“脾足太阴之脉……连舌本，散舌下”。“肾足少阴之脉……循喉咙，夹舌本”。“足太阳之筋……其支者，别入结于舌本”。“手少阴之别……系舌本”。“手少阳之筋……其支者，当曲颊入系舌本”。元·危亦林《世医得效方》(1337年)认为：“心之本脉予于舌根，脾之络脉予于舌旁，肝脉循阴器络于舌本，肾之津液出于舌端、分布五脏，心实主之。”明·李梃《医学入门》(1575年)等沿用此观点：“心之本脉，系于舌根；脾之络，系于舌两旁；肝脉循阴器，络于舌本；肾之津液，出于舌端。”清·沈光月《伤寒第一书》(1780年)认为：“伤寒治法，虽凭脉证以为准，而尤重察舌苔以分经。如舌之尖属心经，中心至根属肾经，两旁肝胆，四边脾经。铺面白苔是肺经，满舌皆是胃经，又舌尖是上脘所管，中心是中脘所管，舌根是下脘所管。此舌上一定之部位也。”清·吴坤安《伤寒指掌》(1796年)也应用此观点，但不再言归经，而是直接归属于脏腑：“满舌属胃，中心亦属胃，舌尖属心，舌根属肾，两旁属肝胆，四畔属脾。又舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘。”此后，舌面与脏腑分属关系就开始由“经络对应关系”演变为“脏腑对应关系”了。清·陈修园《医医偶录》（1803年)对脏腑分属提出了进一步简化观点：“舌尖主心，舌中主脾胃，舌边主肝胆，舌根主肾。”清·江涵暾《笔花医镜》(1824年)中亦同此观点。该观点对后世影响很大，直至现代《中医诊断学》教材也主要采用此观点。此外，清·梁玉瑜《舌鉴辨正》(1894年)中提出：“舌根主肾命(门)、大肠，舌中左主胃，右主脾，舌前面中间属肺，舌尖主心、心包络、小肠、膀胱，舌边左主肝，右主胆。”此观点也独具代表性。从内经经络理论起源，直至近代各种代表性观点，都反映出舌面脏腑分属理论的发展脉络，揭示了该理论从经络理论逐步演变而来的过程。舌苔是望舌的两个主要内容之一，但舌苔的文字和理论也并非在舌诊方法产生最初就有的。在舌诊方法逐渐形成过程中，舌诊产生的初期的重点以观察舌质为主，对舌苔的诊察是后期逐渐形成的。舌苔称谓的产生以及文字的演变与舌诊理论的发展有着一定的内在联系。在《内经》中并未出现“舌苔”的称谓，反映舌苔的内容也较少，涉及到舌苔内容则是用“舌上”来表述，这也从一个侧面表明《内经》“重于察舌体、略于论舌苔”的舌诊特点。通过对《内经》中舌诊内容分析不难发现，《内经》重舌轻苔，仅言“舌上”而未及“舌苔”或“舌胎”之词，所言舌苔变化也主要指邪气盛的病理性舌苔。如《素问·刺热》：”肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热。”这里的“舌上黄”应该是指舌苔色黄。及至《伤寒论》，张仲景创立了“舌胎”一词，舌诊中始言“胎”，但《伤寒论》仍以“舌上”与“胎”并用，而且舌苔主要是指病理性舌苔，代表邪气入里。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治法》：“太阳病、重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所，小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”。《伤寒论·辨太阳病脉证并治法》：“藏结，无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也” 。“舌胎”一词的创用，是张仲景对诊断学的一大贡献。“胎”，《说文解字》释为“妇孕三月也。”对张仲景创用“舌胎”的因由，清代医家张璐在《伤寒绪论》中对其解释最为精辟：“以其邪气结里，若有所怀，故谓之胎” 。“舌胎”一词从创立直至后世很长一段时间，“胎”字一直沿用，辨舌苔的临床意义以辨识“邪气”为主，与“胎”字本义的“如有所怀”相似，是以“邪气结里”的病理性内涵出现的。而近世的“察舌苔以辨胃气、胃阴”的观点是到明清时代才逐渐出现的。2.3 明清时代生理性舌苔认识的产生与“苔”字的使用明清至民国是舌诊发展的高潮，这一时期诸多医家撰写专著对舌诊进行了专题讨论，很多综合性医书也大都列有舌诊专篇，形成了舌诊发展的一个全新的阶段。这一阶段代表性的成就主要表现在“温病察舌法”的兴起和滥觞，舌诊专著层出不穷。“舌苔”理论趋于成熟。明清时代，中医舌诊中对生理性舌苔的认识逐渐产生。徐大椿《舌鉴总论》始言生理性舌苔：“舌苔微白，苔微不厚……为无病之舌。”伴随着舌苔认识的加深，“胎”字逐渐被“苔”所代替，出现了“舌苔”一词。《说文解字》中未及“苔”字，仅有“菭”字，表示“水衣”之意，说明在汉代尚无“苔”字出现。《康熙字典》对“苔”解释为：“《淮南子注》青苔水垢也；《广韵》水衣也；《颜注》菭音台，水气所生” 。而对“舌苔”最为精彩的解释当属清·吴坤安：“舌之有苔，犹地之有苔。地之苔，湿气上泛而生；舌之苔，胃蒸脾湿上潮而生，故曰苔。”一语而精确表达了舌苔的生理意义，此观点被采纳至今。到底何人何时第一次将“舌胎”写作“舌苔”己无从考证，根据文献推测应该在18世纪前后。现在可以见到的较早使用“苔”字的文献主要有：明末清初卢之颐所撰《痎疟论疏》(撰于1657年)，现在见到的《痎疟论疏》版本是清代图书集成书局，光绪二十二年(1896年)刻版本，采用“苔”字；吴鞠通《温病条辨》(撰于1798)，上海世界书局1922年石印本，亦用“苔”字。在19世纪末20世纪初，应该还是“胎” ,“苔”混用的时代，如张登《伤寒舌鉴》扫叶山房藏板清光绪三十年(1904年)版本，仍用“胎”字。但到1917年曹炳章出版《辨舌指南》时，曹氏将所有引用文献的舌苔内容均写为“苔”，由于该书影响很大，其后两字混用的局面才慢慢结束。舌诊从《内经》时代的以察舌质为主，到《伤寒论》时代的重视舌“胎”与病邪关系，再到明清时代，舌“胎”逐渐演化为“苔”，进而对舌苔的认识由反映病邪性质到进一步反映胃气胃阴等正气的盛衰。从“胎”到“苔”的变化，反映了医家们对舌苔形成机理的认识，从单纯的病理观察发展到生理功能的认知。从“胎”到“苔”一字的微妙改变，也从一个侧面反映了舌诊理论、实践演变和发展的脉络。
- 本文摘自中国中医基础医学杂志，2011年6月。编辑/大熊
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