时间窗内取栓成功了,为何病人预后还这么差?

跟随瑞金医院福尔摩斯来学习这几个病例!

急性缺血性卒中的血管内治疗近年来发展迅猛。然而,在临床上,有时我们栓子也取了,血管也再通了,奈何病人的预后却并不好——这就涉及到血管内治疗的术前评估问题。
怎样的病人最可能从血管内治疗中获益?下面,且听“瑞金福尔摩斯讲堂”的老师细细道来!

第一回:

费心力取栓业已成,空叹息预后竟不佳

闲话不多说,先来看个病例。
患者甲,女,83岁。
主诉:“突发左侧肢体无力4小时”。
既往有2型糖尿病、高血压病史。
入院查体:神志嗜睡,言语含糊,双眼向右侧凝视,左侧肢体肌2+级,NIHSS评分:18分。
术前CT可见右侧大脑半球低密度影。CTA示右侧颈内动脉、大脑中动脉未显影。
时间窗内,符合动脉取栓时间窗。取!
急诊行脑血管造影,见右颈内动脉远端未显影;行动脉取栓后,右颈内动脉和大脑中动脉可见血流再通。
取栓成功了吗?成功了。我们能松一口气了吗?不能!看下图:
术后CT见大脑中动脉供血区大面积高密度影,提示再灌注损伤、出血。
该病人的预后是不佳的。那么,为什么会发生这种情况?时间窗内取栓,也成功了,为什么病人预后还会这么差?
此处暂且按下不表。先来看看,关于动脉取栓的病人的筛选,指南上是怎么说的。

第二回:

时间窗已非金标准,组织窗乃是新理念

近年来,关于急性缺血性卒中的治疗,有着一个巨大的观念转变:
新的指南与理念正在慢慢弱化“时间窗”的概念,更加强调“组织窗”。
在进行临床评估如年龄、生命体征、NIHSS评分等之后,我们需要对病人进行影像学上的评估。
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018
时间窗
影像评估
操作流程
0-6h
CT:排除出血,计算ASPECT评分
CTA/MRA/DSA:确定大血管闭塞,评价侧枝循环
CTP/DWI:评估梗死核心、半暗带(可选)
静脉溶栓窗内,符合6h内取栓标准,启动溶栓后同步筛查大血管闭塞情况。
这里着重说明一下评估的要点。
首先是ASPECT评分。方法是:在CT 影像上选取大脑中动脉供血区2 个层面的10个区域:
①核团层面(即丘脑和纹状体平面),分为M1、M2、M3、岛叶(I)、豆状核(L)、尾状核C和内囊后肢(IC)7个区域;
②核团以上层面(在核团水平上2cm),包括M4、M5 和M6。
核团所属区域只要有低密度灶,则扣除该区域得分;而M1-M6区域,如低密度灶面积≥1/3所属区域面积时,则扣1分。每累及一个区域减去1分。
ASPECT评分越低,预后越差。ASPECT≤7分,溶栓治疗的出血风险是ASPECT>7分患者的14倍。0-6h内进行动脉取栓,ASPECT评分应≥6分。
但ASPECT评分在临床上应用有一些困难,不同人、不同影像窗口评出来都有可能不一样。对于有条件的医院,最好行增强或CTP检查。
然后是侧枝循环的评价:相比于传统的CT平扫,CTA、MRA、DSA可更为直观地看出侧枝循环的代偿状况。

第三回:

侧枝循环代偿好,取栓效果两重天

了解了以上的评估方法,让我们再来借助一个病例看看这些方法怎么应用。
患者乙,女,74岁。
主诉:“突发意识不清伴左侧肢体无力5小时”。
既往有房颤、心功能2级、肾功能不全、高血压病3级、2型糖尿病病史,长期口服华法林,近期自行停用华法林10天。
入院查体:神志昏睡,双眼向右侧凝视,左侧上肢肌力1级,下肢肌力2级,NIHSS评分:15分。
术前CT:未见脑出血,无明显低密度影。
术前ASPECT评分:>6分
薄层CTA:右大脑中动脉闭塞,右大脑中动脉供血区可见血流代偿。
急诊行脑血管造影,可见大脑中动脉虽然闭塞,但血流从大脑前动脉供血区流向大脑中动脉供血区,侧枝循环代偿好。
这个病人取栓效果十分良好,出院时NIHSS 评分7 分。

第四回:

血管再通不是目的,正确评估方能获益

现在,我们可以回答开头的问题了:为什么患者甲预后不佳?
我们回头看她的影像学资料:
CTA:右大脑中动脉完全无显影。
薄层CTA:右大脑中动脉闭塞,右大脑中动脉供血区没有血流代偿。
Aspect评分:接近0分
术前DSA:大脑中血流代偿。
这就是为什么虽然患者甲取栓成功了,预后仍不良:缺血区侧枝循环代偿不良,出血风险大大增加。
再次向我们说明:血管再通不是目的,良好预后才是目标!
本文整理至《瑞金神经科福尔摩斯讲堂 第二季》,这两个病例都在6小时时间窗之内。那么,6小时之外的前循环急性梗死的病人如何评估?后循环急性梗死的病人又如何评估?请观看完整课程内容。
本文首发:医学界神经病学频道
讲者:上海市瑞金医院脑病中心 胡震
整理:Dorothy
责任编辑:椰子匠
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