饶志仁教授讲授神经系统疾病定位诊断学 / 四六文摘

解剖定位诊断是神经系统疾病诊断的基石，出自饶志仁教授的桥脑解剖与临床综合征精美课件，小板凳搬来，一起学习吧....

脑桥腹侧面

脑桥背侧面

（一）外形

脑桥 (Pons)位于延髓与中脑之间，小脑的腹侧。可分腹、背两部分。背侧部名脑桥被盖，腹侧部为脑桥基底部。

脑桥基底部向腹侧隆起，称之为桥底，由纵、横纤维及桥核组成。由桥底向两侧逐渐缩细为桥臂，即小脑中脚。在桥底的外侧可见粗大的三叉神经根。在脑桥与延髓之间的界沟内由内向外依序排列有展神经、面神经和位听神经。脑桥上端与中脑大脑脚之间分界明显。

脑桥被盖部构成菱形窝的上半部，含有脑神经核、升、降的传导束及网状结构。两侧有结合臂（小脑上脚）。菱形窝为第四脑室的底，在其上部和下部分别盖有前髓帆和后髓帆。脑桥背侧经菱脑峡移行至中脑。

1. 面丘平面可分三部分：

腹侧为桥底，含有锥体束纤维，桥核与桥横纤维；

背侧为桥脑被盖，含有展神经核，面神经核，三叉神经脊束核与前庭核等；

中间部为丘系带（包括内侧丘系，脊丘系，三叉丘系与外侧丘系。

2. 三叉神经根平面也可分三部分：

腹侧为桥底同前；

背侧为被盖，含有三叉神经运动核，三叉神经感觉核（包括感觉主核，脊束核和中脑核）

中间部位丘系带。

二、桥脑的结构

（一）桥脑的灰质

1. 脑神经核

1）三叉神经

结构：为混合性神经，大部分为面部感觉神经纤维，小部分为支配咀嚼肌的运动神经纤维。

感觉纤维起自三叉神经半月节，与脊髓背根节相似，节内神经元为假单极神经元，其周围突与痛、温、触、压的感受器相连，中枢突在三叉神经根平面入脑。

三叉神经感觉核有三对：

（1）三叉神经脊束核位于脑桥、延髓的背外侧，从脑桥一直延伸到颈髓背角。传导痛温觉得纤维在同侧下行形成三叉神经脊束，直至上段颈髓，沿途不断有分支终止于三叉神经脊束核（第二级神经元）。

并存在躯体定位特征：脊束核的最下部接受来自眼支的痛觉纤维，稍上为上颌支的纤维，再上为下颌支的纤维。脊束核的中、上部可能接受触、压觉得纤维。来自面神经、舌咽神经、迷走神经的传导浅感觉的纤维，也终止于此核。

面部感觉区在三叉神经脊束核的定位

（2）三叉神经感觉主核位于脑桥三叉神经平面三叉神经运动核的外侧，传导触觉、辨别觉的纤维主要终止于三叉神经感觉主核（第二级神经元）。

由三叉神经脊束核和三叉神经主核发出的纤维，大部分交叉到对侧，形成三叉丘系，在延髓的被盖的外侧部、脑桥被盖的中部上行至丘脑，终止于第三级神经元。

（3）三叉神经中脑核由假单极神经元（第一级神经元）组成，传递头面部深感觉。

三叉神经运动支是很小的部分，发自位于三叉神经感觉主核内侧的三叉神经运动核，其纤维随下颌支出颅，支配咀嚼肌（咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌等）。三叉神经运动核接受两侧皮质运动区的支配，一此一侧三叉神经核上性通路损伤，不会产生明显的咀嚼肌无力。

（2）三叉神经损伤的症状

① 三叉神经痛（Trigeminal neuralgia )

三叉神经痛引起的面部痛很特别，局限于三叉神经一支或几支分布范围的爆发性的尖锐撕裂样剧痛，疼痛突然发生而且严重，持续数秒钟，通常因触摸某特定区域而引发，如洗脸、刮脸、刷牙等，检查时通常无神经器质性改变。确切的原因不明。最近发现可能与颅内血管（小脑上动脉）的盘绕压迫有关，用显微血管减压术，对防止其复发有效，已被广泛使用。

② 症状性三叉神经痛

A. 因其他疾病（如牙齿疾病、鼻窦炎、鼻部或口腔骨折或肿瘤、眼部炎症、多发性硬化、带状疱疹等。这种疼痛并无上述三叉神经痛那种阵发性撕裂样剧痛。

B. Charlin（查尔林）疼痛综合征：包括单眼内呲的剧痛，与眼炎严重程度无关。如脻状神经节受损，引起鼻根部疼痛，患眼流泪与鼻流水样液体。

C. Gradenigo（格拉代尼果）综合征：三叉神经额支分布区疼痛伴有展神经瘫痪，可能与岩尖部乳突小房炎症有关。

D. Bing-Hotton 综合征（红斑性面痛）：局部疼痛伴有同侧面部潮红，发生于睡眠时，发作时间短。伴有流泪、流涕、Horner 征。可能因岩大浅神经受刺激所致。

E.海绵窦内的动脉瘤可刺激三叉神经第1、2支，引起支配区的疼痛。

③ 牙关紧闭系咀嚼肌强制性痉挛之结果。其原因可见于脑桥急性脑膜炎病变、狂犬病、破伤风等。

2）展神经 (Abducensnerve)

展神经是一支配眼外直肌的运动神经, 其核位于脑桥尾侧靠近被盖区中线两侧, 正在第四脑室底菱形窝,面丘的深面。面神经的内膝纤维在外展神经核与第四脑室之间绕行。

展神经核内有2种神经元：（1）运动神经元，它发出的纤维在延髓与脑桥交界的横沟靠中线两侧出脑，经海绵窦，眶上裂入眶，支配同侧外直肌；（2）核间神经元，发出的纤维交叉到对侧内侧纵束，行至动眼神经核内支配内直肌的神经元。

展神经核接受双侧皮质支配，也受许多中枢核团（前庭核、网状核等）的调节。

展神经损伤可分核上性、核间性、核性和核下性，将另一章叙述。

3）面神经（Facialnerve)

面神经是一混合性神经，包括下列成分:

（1）特殊躯体运动纤维，起自面神经核的运动神经元，支配面肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌、镫骨肌。

（2）副交感纤维，起自上涎核的副交感节前神经元，支配舌下腺、下颌下腺、泪腺、腭及鼻腔粘膜腺。

（3）传导舌前2/3味觉的神经元位于膝状神经节，周围突经鼓索神经分布于舌前2/3的味蕾，中枢突终止于孤束核。

（4）传导耳部等皮肤躯体感觉的神经元位于三叉半月节，中枢突终止于三叉神经脊束核。

核上性瘫痪

从大脑皮质至面神经核通路的任何部位受损，常见是内囊部位。由于额肌是受双侧皮质支配，支配眼裂以下面肌的神经元是只受对侧皮质支配，因此核上性瘫痪只表现病灶对侧眼裂以下面肌瘫痪（如右图）。

核性瘫痪

由于面神经核、面神经膝与外展神经、展神经纤维的关系密切，常见两条神经同时受损。

核下性瘫痪

4)位听神经: 为感觉神经包括两部分, 听觉系统和前庭(平衡)系统

听觉系统: 包括听觉感受器部分和听觉信息传导部分。

感受器部分：外耳、中耳和内耳。本节只讨论内耳。声波经外耳道震动鼓膜，带动鼓室内听小骨的机械运动，镫骨对卵圆窗的振动被转换成外淋巴液的波动，造成Corti器基底膜的振动，刺激Corti器毛细胞，将机械波转换成动作电位（神经信息），刺激毛细胞基底的耳蜗神经末梢。

传导部分：在毛细胞底部的耳蜗神经末梢，感受到电信号，动作电位传至位于螺旋神经节的神经元，它的中枢突形成耳蜗神经，经内耳门入颅，在延髓与脑桥之间横沟的外侧入脑，耳蜗神经纤维终止于脑桥尾段最外侧的背侧和腹侧耳蜗核，由耳蜗核发出的纤维经同侧和对侧外侧丘系上行，发出纤维至斜方体核、外侧丘系核、下丘，最后终止与丘脑内侧膝状体，经听辐射投射至听皮质。双侧传导！