滋肾通络法治疗老年脑病

滋肾通络法治疗老年脑病（南京中医药大学）

发表者：赵东奇 158人已读

改良三甲散： 龟板、鳖甲、牡蛎、地鳖虫、地龙、制首乌、刺五加、当归、赤芍、僵蚕、石菖蒲

老年脑病的基本病位在脑，是由于年高体衰，脏腑机能衰退而引起的各种以脑部病变为主要症状的病证。具体而言，包括：中风、眩晕、郁证、震颤麻痹、痴呆等。大致相当于西医学中所说的脑血管疾病、震颤麻痹、痴呆疾患、神经系统变性疾病等。

老年脑病尽管病种较多，临床表现复杂，可见有头晕耳鸣，健忘失眠，神志变化，肢体麻木或不遂或颤动等，但其最重要的临床表现当属神志异常。故而抓住神志变化的表现，对诊断和治疗老年性脑病具有重要意义。

神志志异常是滋肾通络法治疗老年脑病的重要的适应证，但在具体运用滋肾通络法时，更应注重肾虚、瘀血、痰浊证候的辨析，抓住其辨证要点，突出辨证论治的治疗思想。

老年脑病尽管其病种较多，病证复杂，但无论是何种老年脑病，真阴亏损的表现大多较为显著，肾阴虚衰的表现主要体现在以下二方面，一为肾阴不足，不能制阳，君相火亢，上扰神明之象，如烦躁易怒，坐立不安，夜不安寐，五心烦热，颧红盗汗等；一为真阴亏损，脏腑形体失于滋养，精髓化源匮乏之象，如眩晕，耳鸣，视物昏花，腰膝酸软，两足无 力，行则振掉，咽干口燥，形体消瘦，舌红苔少而干，脉象细数等。

瘀血是老年脑病重要的病理因素，瘀血征象的辨析，可从下述二方面着手：其一为临床症状和体征，如神志淡漠，反应迟钝，善忘易怒，甚则发狂，面色晦暗，肌肤甲错，巩膜瘀丝累累，舌紫有瘀斑瘀点，脉弦细或涩等；其二为实验室检查，如凝血和纤溶指标的高低，血液流变学的改变，微循环的状态，血小板的功能，脑血流图的变化等，CT或M RI发现脑梗塞病灶的存在，则是瘀血的明证。

痰浊也是老年脑病重要的病理因素，痰浊阻于脑府，蒙蔽清窍，扰乱神明，除见有神志异常的主症外，还可出现心情烦躁，多疑善虑，言语颠倒，举动不经，头痛失眠，甚至哭笑无常，忿不欲生等l 临床表现，并常伴有喉中痰鸣，口多涎沫，头身困重，胸脘痞闷，舌苔黄腻或自腻，脉滑或涩等痰浊为患的一般症状；在实验室检查方面，血脂含量的增加，体内自由基的蓄积，均可作为痰浊的客观指标。

总之，肾虚、瘀血、痰浊证候的辨证要点是滋肾通络法临床运用的指征，三者常常同时并存，互相兼杂，相互为患，因而临床应详加诊察，仔细辩明孰轻孰重。

肾精不足，瘀血阻络，痰浊蔽窍是老年脑病的基本病理因素，因而临床治疗老年脑病当从补肾壤精，活血化瘀，涤痰化浊三方面着手。滋肾通窍法正是将此三法有机地融合于一体，并将补肾、活血、涤痰的治疗思想集中地体现于改良三甲散中，方中以鳖甲、龟甲、牡蛎、何首鸟、刺五加滋肾生髓，以充养脑府，滋润脑脉，养神益智；以地鳖虫、地龙、当归、赤芍活血化瘀，调和血脉，畅通脑络，促运神机；以僵蚕、石菖蒲涤痰降浊，通络开窍，安神聪智。诸药相合，共奏补脑生髓，疏畅脑脉，通窍明神之效。具体而言滋肾通窍法在立法方面具有下述显著特点：

1.滋肾养脑，贵在填精

真阴亏损是老年脑病形成的重要病理基础，因而填补肾阴是治疗老年脑病的重要大法。选用介类咸寒滋肾养阴之品来滋补肾阴，填充脑髓是滋肾通络法立法的一个显著特点。

介类重镇之品如鳖甲、龟甲、牡蛎等，性昧咸寒而质地重浊，咸以入肾，质重故善治下焦，因而具有较强的滋肾充髓之力。如《本草蒙筌》提出：龟甲“ 专补阴衰，善滋肾损” 。另外牡蛎既具有较强的滋养下焦肝肾真阴的功效，又具有收敛之性，故能预防某些养阴之品滑腻泄阴之弊。如吴鞠通在《温病条辨· 下焦篇》论述以单昧牡蛎组成的“ 一甲煎” 的作用

时指出：“ 牡蛎一味，单用则力大，既能存阴，又涩大便，且清在里之余热，一物而三用之” 。故而鳖甲、龟甲、牡蛎等介类药物既有着较强的滋阴作用，同时又有敛阴防止阴液滑泄之功。现代药理研究也证实：介类药如鳖甲、龟甲、牡蛎等含有多量的蛋白质、氨基酸、微量元素、维生素、酶类、动物胶等，具有较高的营养价值。对脑细胞的修复，很有稗益。

介类药物除了有较强的补阴之力外，大多还有重镇潜阳，安神宁志的作用。因此老年脑病运用介类重镇之品治疗，不仅能填补肾精，充髓养脑，还可通过其质重潜镇之特性，发挥出安神明志，健脑益智的作用，从而有利于脑功能的恢复和提高。

介类药物虽为重浊之品，滋阴之力颇强，但某些介类药如鳖甲、牡蛎等同时又具有破滞散结之功，如《本草新篇》说：“ 鳖甲善能攻坚，又不损气，阴阳上下有痞滞不除者，皆宜用之”，《汤液本草》说：“ 牡蛎，入 足少阴，成为软坚之剂” 。现代药理研究也证实牡蛎多糖具有降血脂、抗凝血、抗血栓等功效。在老年脑病的病变过程中，瘀血阻滞脑脉，痰浊蔽阻机窍为其主要的病理环节，运用介类重镇之品，可在滋肾充髓的基础上，利用其攻坚散结之性，协助逐瘀涤痰之品，促使瘀血、痰浊的消散，从而更有效地发挥其滋肾养脑的功能。

2.祛瘀涤痰，注重搜剔

瘀血痰浊阻闭脑府是形成老年脑病的重要因素，因而治疗老年脑病祛瘀涤痰之法必不可少。运用虫类药物消散积聚于脑府的瘀血、痰浊，以达到祛瘀通脉，涤痰透络，净化机窍，促运神机的目的，是滋肾通络法立法的又一显著特点。

改良三甲散中以地鳖虫、地龙搜脉逐瘀，以僵蚕入络剔透痰浊。由于虫类药物具有辛散走窜，善于攻坚破结之特性，并有较强的生物活性，因而其活血化瘀，涤痰降浊的效能显著。如《大同药学》提出：“ 疗死血，虫类为要药” 。老年脑病大多病势缠绵，病程较长，瘀血、痰浊滞着脑脉，多呈凝聚难散，锢结难解之态势，若选用一般化痰行瘀之品，恐难奏效。而选用虫类祛瘀、涤痰之品如地鳖虫、地龙等，则可借其辛味透散、攻冲走窜之性，促使脑府瘀血、痰浊的消散、以通畅经遂，调和脑脉，达到纠正脑循环障碍，改善脑供血状态，增加脑血流量，恢复和提高脑功能的目的。现代药理研究也证实：虫类药物如地鳖虫、地龙等具有较强的抗凝血、溶解血栓、降低血液粘度、扩张血管、降低血脂等用，对神经系统也有一定的调节作用，如地龙、僵蚕等具有明显地抗惊厥、镇静、催眠作用，这些均为虫类药物祛瘀涤痰，通窍益智提供了客观依据。此外，滋肾通络中运用虫类药物还可利用其辛散之性，制滋阴药物特 别是重浊滋腻之品的粘滞之性，促进养阴药之药力的运行，从而更有效地发挥咸寒重浊滋阴药物滋肾养脑的作用。

3.权衡主次，攻补兼顾

肾虚、瘀血、痰浊是老年脑病的基本病理变化，三者常常同时并存，互相兼杂，相互为患。老年脑病的病理本质为虚标实，因而治疗应扶正祛邪、玫补兼施。但在老年脑病的治21111详加诊察，仔细辩明肾虚、瘀血、痰浊的标本主次，轻重缓疗措施的侧重点。另一方面，由于患者多为久病正虚或高年腑功能衰退，气血运行不畅，既不耐攻，也不受补，因此，治疗上即忌峻剂猛攻，也当防虚不受补，总以消补平衡为度。值得注意的是治疗本病尤其当忌蛮补，这是由于瘀血、痰浊是本病重要的病理因素，痰瘀不除，盲目进补，反易招致气血壅阻，痰瘀难化，加重其害，所以治疗必当疏理通调，攻补并施，这样既能消除痰瘀之患，又能抑制补药之粘腻滞邪之弊，为充分发挥补剂的效能扫清障碍。

滋肾通络法与其它治法的配合应用

肾虚、血瘀、痰浊是老年脑病形成的病理基础，但神志活动是极其复杂的生理过程，影响因素众多，脏腑气血的病变均可影响人的神志活动，出现神志异常的表现，所以在运用滋肾通络法治疗老年脑病的过程中，还必须重视与相关治法的配合运用。

1.配伍养心安神法

心主血、藏神，为君主之官。其在精神、意识、思维活动中具有重要 的作用。在老年脑病的病变过程中，由于真阴亏损，肾水不能上济于心，易致心肾失交，心失所养；加之瘀血、痰浊阻塞心脉，干扰心神。同时心脏本身亦因年老而致气阴不足。《灵枢· 天年篇》指出：“ 六十岁心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故为卧” 。故老年脑病患者常常在肾虚、瘀血、痰浊的病变基础上伴随出现心失所养，心神不安的证候，见有记忆力明显减退，性情怪异，幻觉妄想，惊悸怔忡，心烦不安，失眠多梦等临床表现。因而在运用滋肾通络法治疗老年脑病的过程中，当配合养心安神之法，常用远志、柏子仁、酸枣仁、茯神、夜交藤、合欢花等药物。本法对于老年脑病伴见精神恍惚、失眠多梦、心烦等心失所养，心神不安见症者尤为适用。

2.配伍平肝熄风法

肝主疏泄，畅情志，与神志活动有密切的关系。肝肾同居下焦，乙癸同源，老年人肾阴不足，水不涵木，易致肝阳上亢、肝风内动，“ 血气并走于上” ，导致高血压、中风先兆、脑血管意外等疾病的发生，而出现神志失常的表现。故老年脑病患者若见头晕目眩，脑中疼热，面色如醉等肝风内动之先兆，当及时救治，治疗时应在滋水涵木的同时，配伍平肝熄风之品，常用药物如淮牛膝、代赭石、生龙骨、生龟板、生白芍、玄参、天冬、生牡蛎、川楝子、青蒿、麦芽、菊花、钩藤、葛根等。本法多用于老年性原发性高血压病、脑动脉硬化、中风先兆，或中风时、中风后属肝阳化风者。

3.配伍健脾益气法

脾主运化，营养精微物质之吸收与输布全赖脾胃之功能正常。脾胃为气血生化之源，故有“ 后天之本” 之称。高年之人，五脏皆衰，脾虚表现

多较明显，临床常可见胃纳不振，体倦乏力，神疲思睡，或不寝心烦，动作反应迟钝，步履艰难，大便溏泄，小便清长，记忆力明显减退等症侯。

故而在运用滋肾通络法治疗老年脑病的过程中，常配合健脾益气之法，常用药物有党参、白术、茯神、黄芪、陈皮、淮山药、益智仁等。强调健运脾胃的另一原因是，肾为先天之本，脾为后天之本。肾脏精气有赖于水谷精微的不断补充与化生，而脾主运化水谷精微之功能亦须借助肾中阳气的温煦，二者相互资助，相互促进。因此，补肾还应重视健脾，强后天以补先天。陈直《养老奉亲书》云：“ 主身者神，养神者精．益精者气，资气者食。⋯ 故脾胃者，五脏之宗也。⋯ 高年之人真气耗竭，五脏衰弱，全仰饮食以资气血。” 近代岳美中也曾指出：“ 治疗老年病要首重脾胃。” 这些均是强调治疗老年性疾病包括老年脑病，除补肾之外，还应重视健脾，强后天以补先天，且I晦证须时时顾护胃气。另外，对不受补者，更宜先调理脾胃，配伍健脾和胃，理气消导之品，使补不滞脾，补不碍胃，脾胃功能健旺，气血生化有源，肾脏间接受补。