国医大师郭诚杰 | 乌头,附子不敢用?一文详解辨证清
从事临床工作的您，对于乌头、附子之类是不是时常“敬而远之”？
附子：小量补阳，助补气血；中量通阳，以行气血；量大散寒，通络化痰。
川乌、草乌：驱寒止痛之力较强，配合使用治疗寒痹，对此临床大剂量使用才能获得较佳疗效。
疾病对证、配伍得当、量小渐增、久煎频服可使附子、川乌和草乌应用更加安全有效。
国医大师郭诚杰从事临床、教学、科研工作 数十载，经验丰富。他师古不泥，勇于创新，善于将现代的研究方法与临床相结合，其治疗手段多样，或针或药，或针药并用，灵活自如，收效显著，尤其是在用药方面独有建树和创新。
（国医大师郭诚杰教授）
附子、川乌和草乌均属乌头属植物，附子和川乌分别为毛茛科多年生草本植物乌头的子根和干燥的母根，草乌为毛茛科多年生野生植物北乌头的块根。
三者均具有祛风除湿、温经止痛之功。
附子的助阳作用较强，常常用于亡阳证和脾胃阳虚证的治疗；
川乌较草乌温里散寒之力强，还可治疗心腹冷痛，寒疝作痛等里寒证；
草乌的药力及毒性较川乌峻猛，但温阳之力稍弱，长于除痹止痛，麻醉、止痛也多用。
小量补阳，助补气血
明代李中梓云：“火者阳气也，天非此火不能发育万物，人非此火不能生养命根，是以物生必本于阳。”
附子——辛甘大热之品，峻补元阳。
郭诚杰教授治疗气血虚弱之人，往往加用少量附子，一般用量3~6g，常可取得较佳疗效。
医案举隅：
王某，女，34岁。
初诊：头晕1月余，伴有面色无华，倦怠嗜卧，便稀，心悸气短，失眠多梦，舌淡，脉细弱。
诊断：眩晕。
辨证：气血虚弱。
处方：八珍汤+熟附子3g。
二诊：诉其服用5剂后头晕减轻，体力增加，继用原方，熟附子增加至6g。
三诊：续服10剂后诸症消失。
郭诚杰教授认为，附子可上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，而气血的生成与此三脏之阳有关，故方中佐以少量附子可助气血而生。
中量通阳，以行气血
《本草正义》言：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通十二经纯阳之要药，外则达皮毛以除表寒，里则达下元而温痼冷，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”
郭诚杰教授每每见到寒、冷、麻、痛诸症，使用附子的量每剂多为9g。
医案举隅：
顷某，女，31岁。
初诊：面颊、口唇麻木半年，四肢发凉，甲色发白，脉细无力。
诊断：血痹。
辨证：寒凝血瘀。（《伤寒论》言：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”）
处方：当归四逆汤+熟附子9g。
温阳通末，散寒除痹，先后服用10剂后，病人麻木感消失，四肢转温，甲色微红。
郭诚杰教授认为，方中加用熟附子，意在于附子之性走而不守，能温通阳气，推动气血行于周身。
量大散寒，通络化痰
《灵枢·百病始生》云：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积。”
《本草汇言》云：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。”
郭诚杰教授在临床上，凡遇冷结积块之症，治疗以温为主，以消为贵，以通为用，附子用量一般为12g。
医案举隅：
闫某，女，30岁。
初诊：右乳房内有多个结节一年余，触之质硬疼痛，表面光滑，周围皮肤与肿块黏连，已有一处破溃，分泌物呈豆腐渣样，平素喜食寒凉，舌淡苔薄白脉沉细，经病理检查确诊。
诊断：乳疬。
辨证：寒痰阻络。
处方：阳和汤+熟附子12g，并配合局部外敷药物。
服5剂后乳痛减轻，肿块略减，破溃处豆腐渣样分泌物减少，续服30余剂，疼痛、肿块消失而愈。
郭诚杰认为，方中熟附子旨在散寒通络、温化寒痰，即“阳气所生，寒积乃除”。
川乌、草乌具有驱寒逐冷、温经止痛之功。
《长沙药解》曰：“乌头，温燥下行，其性疏利迅速，开通关腠，驱逐寒湿之力甚捷。”
郭诚杰教授多将川乌、草乌配合使用治疗寒痹，认为川乌、草乌驱寒止痛之力较强，对此临床大剂量使用才能获得较佳疗效。
医案举隅：
刘某，女，61岁，
初诊：颈肩背畏寒十余年，遇冷加重，遇热稍减，脉细缓，血沉32mm/h，抗“O”（+），RF（+）。
诊断：痹病。
辨证：风寒湿型，寒邪偏胜。
处方：《金匮要略》中的乌头汤+当归15g。
药物：
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制川乌（先）12克 |
制草乌（先）12克 |
麻黄6克 |
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白芍9克 |
生黄芪10克 |
炙甘草9克 |
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5剂，水煎，饭后服 |
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二诊：药后自觉患处冷感有所减轻。上方制川乌、制草乌各增至15g（先煎），再加用金毛狗脊20g，羌活15g，秦艽15g，桑寄生12g，10剂。
半月后随访，药后局部畏寒、痛感消失。
按：
一诊加用当归15克，取其“治风先治血，血行风自灭”之意。
二诊增加川乌、草乌之量，重在散寒止痛，通阳温经，加用金毛狗脊、羌活、秦艽、桑寄生，意在患者年岁六旬，肾气渐衰，治疗中除散寒温通外，还应加强祛风除湿、补肾固元之力。
郭诚杰教授通过多年临床经验的积累，总结出行之有效的附子、川乌和草乌的配伍。
用治三焦阳虚则熟附子配伍干姜，以增其力；
用治下焦元阳不足则熟附子配伍肉桂，以强温壮之效；
用治下元虚寒，宫冷腹痛则炮附子、艾叶、炮姜相伍，可增暖宫散寒止痛之功；
用治气血双虚则阿胶配伍熟附子，可增补益气血作用；
如肢体经脉寒痹则川乌、草乌配伍秦艽、桂枝、细辛，可增散寒除湿、通痹止痛之功；
用治上焦有寒，痰饮停肺则附子配伍白芥子，可增温化寒痰之用。
用量有度
对于附子的用量，一般为3~12g，即可达到应有的药效，若病重药轻，非大剂量应用而不能奏效者，在综合考虑病人病情、年龄、体质、心肝肾功能正常与否等情况下可逐渐增加剂量，一般以3~5g为一个增加单位，1剂用量最多可达15克。
对于川乌、草乌的用量，病程短、病情轻者，用量10g左右即可；
病程长、病情重、心肝肾功能正常、非重用不能奏功者，一剂用量可达15~20g。
久煎为要，在煎煮附子、川乌和草乌时，均应先煎至少0.5~1小时，其煎熬时间的长短以口尝时舌头无麻感为度。
现代药理研究证明，乌头碱、中乌头碱、次乌头碱等双脂型生物碱是乌头的主要有毒成分，遇水、加热可双重水解为氨基类乌头原碱，其毒性可大大降低。
强调煎前加水，液面至少应超过药物表面2~3横指；
应文火煎煮，不断搅拌，以使药物受热均匀、充分，以达解毒全面。饭后分2~3次服用，日1剂。
大剂量者一般连服不超过20剂，中病即止，以防毒性蓄积。
若在服用过程中唇舌出现麻热感则为早期轻度中毒现象，停服药物即可自行缓解。
附子、川乌和草乌均为有毒之品，多数医家常畏之。但郭诚杰经过经过长期的临床实践认为，疾病对证、配伍得当、量小渐增、久煎频服可使附子、川乌和草乌应用更加安全有效。