可治性罕见病—溶酶体酸性脂肪酶缺乏症
一、疾病概述
溶酶体酸性脂肪酶缺乏症(lysosomal acid lipase dificiency)是一种罕见的常染色体隐性遗传代谢病，它是由位于10q23. 31染色体上的溶酶体酸性脂肪酶基因(lysosomal acid lipase gene，LIPA，MIM613497)突变造成所编码的溶酶体酸性脂肪酶(lysosomal acid lipase，LAL)缺乏或丧失，细胞内胆固醇酯和甘油三酯水解障碍，进而在各组织细胞内积聚，引起肝脏与心血管疾病及其并发症。
LIPA基因定位于l0q23. 2—23.3，由36 kb核苷酸序列、10个外显子组成，至今已发现50余种突变类型。LIPA基因缺失、插入和无义突变都会导致LAL活性缺失或非常低下，而常见的局限于第10外显子的错义和缺失突变引起LAL蛋白羧基端小缺失，LAL尚存部分活性。根据酶缺乏程度和临床表现不同，溶酶体酸性脂肪酸酶缺乏症分为两种临床表型：Wolman病(Wolman disease)和胆固醇酯贮积病( cholesteryl ester storage disease，CESD)。Wolman痫由于LAL严重或完全缺乏，常在婴幼儿期起病，进展迅速，为重型，由Wolman等1956年首次报道[1]。该发病率约1：100 000活产婴，以犹太人多见，目前文献报道仅见30余例，其中，国内共4例[2-5]。CESD由于残存部分LAL活性，故起病较晚，进展缓慢，症状较轻，表现多样，其发生率约1：40 000，仅见20余例文献报道，国内尚无相关报道。
二、临床特征
Wolman病常在出生后2个月内起病，主要表现为呕吐、脂肪泻、喂养困难，生长迟缓、腹胀、进行性肝脾肿大，伴肾上腺皮质功能减退、肝功能异常、凝血功能障碍、贫血、血小板减少等。多在3～6个月因营养不良、肝衰竭和肾上腺皮质功能减退而死亡。胎儿期Wolman病可有肾上腺坏死、胎儿腹水等表现。黄瘤样改变发生于肝脏、肾上腺、脾脏、淋巴结、骨髓、小肠、肺及胸腺，皮肤、视网膜及中枢神经系统可见轻型改变。骨髓活检可见泡沫样细胞。双侧肾上腺点状钙化为其特征性改变。
CESD多儿童期起病，临床表现变异较大，包括：吸收不良（呕吐、腹泻、脂肪泻、腹胀）、肝脏疾病（肝功能异常、黄疸、脂肪变、纤维化、肝硬化和食管静脉曲张并发症，肝衰竭）、继发性脾功能亢进（贪血、血小板减少）、早发动脉粥样硬化（冠状动脉、脑卒中）。轻者可不影响寿命，其预后主要取决于疾病严重性。
三、诊断
根据典型临床表现，如婴儿期起病，有呕吐、脂肪泻、喂养困难，生长迟缓、腹胀、肝脾肿大、肾上腺皮质功能减退等表现应警惕Wolman病。实验室检查显示贫血、血小板计数减少，肝功能异常及凝血功能障碍，血脂水平正常或轻度升高。骨髓活检或肝活检可见泡沫样细胞。腹部影像学检查显示双侧肾上腺坏死或钙化。对于临床上肝大、肝功能异常、血脂异常的患者应警惕CESD。两者诊断主要依靠LIPA基因测序及外周血白细胞、皮肤成纤维细胞或滤纸片LAL酶活性检测[6]。
四、鉴别诊断
1．尼曼匹克病A/B型
为常染色体隐性遗传的溶酶体贮积病，由于溶酶体鞘磷脂酶基因突变导致鞘磷脂贮积。患儿表现为腹部膨隆、肝脾大，A型患者有严重神经系统症状。实验室检查示血小板计数减少、肝功能异常及高血脂。骨髓涂片可见泡沫样细胞，高碘酸一希夫(PAS)染色呈弱阳性。酶学检测示酸性鞘磷脂酶活性减低，SMPDl为其致病基因[7]。
2．戈谢病( (Gauchcr disease, GD)
是由于酸性8一葡萄糖苷酶基因突变导致溶酶体葡萄糖脑苷脂贮积，为常染色体隐性遗传病。该病分非神经病变型（I型）、神经病变型（Ⅱ和Ⅲ型）、围产期致死性和心血管型。患儿袁现为肝脾大、全血细胞计数减少和凝血障碍、骨痛或合并神经系统症状。实验室检查显示贫血、血小板计数减少。骨髓涂片可见戈谢细胞，PAs染色强阳性，酶学检测示葡萄糖脑苷脂酶活性明显降低，通常不存在肾上腺皮质钙化和血脂水平异常[8]。GBA突变为其致病基因。
3．家族性高胆固醇血症( familial hyrxrcht}lesterllIemia．FH)
是儿童期常见的高脂血症，为常染色体显性遗传。患儿表现为皮肤及跟腱黄色瘤、早发心血管疾病等。实验室检查示血胆固醇升高，无肝脾大表现，LDLR、APOB和PCSK9基因突变可以解释60%～80%的病例[9]。
五、治疗
目前的治疗包括对症支持治疗和针对酶缺乏的病因学治疗（造血干细胞移植、酶替代和基因治疗）。
Wolman病临床以对症支持治疗为主，包括低脂或无脂配方奶喂养、胃肠外营养、补充脂溶性维生素、糖皮质激素和盐皮质激素替代等。早期造血干细胞移植可防止肝功能衰竭和死亡[10]。2000年，美国首次报道l例Wolman病患儿骨髓移植成功案例[11]。2007年，以色列学者报道1例Wolman病患儿经脐带血成功移植[12]。有报道个别患儿生存年龄可至11岁[11]．但移植成功率不高。CESD病可通过服用他汀类、考来烯胺、低脂饮食以降低胆固醇水平。2015年12月，FDA批准Kanuma( sebelipase alfa)为首个治疗溶酶体酸性脂肪酶缺乏症的药物[13]。基因治疗尚在研究之中。
六、典型病例
患儿，男，生后16天，因“呕吐、腹泻、腹胀、体重不增10天”于广州市妇女儿童医疗中心门诊就诊，怀疑肠梗阻收住新生儿科，拟行剖腹探查手术。患儿为第4胎第2产足月出生，出生体重3.5 kg，出生时未见异常。出生后1周出现呕吐、腹胀，大便为黄色稀烂便，体重小增。家族史：其兄长曾有类似病史，表现为腹胀、呕吐、肠梗阻、肝脾大，出生后2个月死亡。父母汉族人，非近亲结婚，身体健康。母亲自然流产和人工流产各1次。
体检：体重3.1 kg，皮肤轻度黄染，皮下脂肪少，心肺无异常，腹胀，肝右肋下4 cm，质中，脾左肋下3 cm，质中，肠鸣音存在，四肢活动自如，肌张力正常。
辅助检查：血常规检查显示白细胞计数8.5×109/L，血红蛋白122 g/L，血小板计数239×109/L，外周血白细胞形态正常。尿常规正常，大便常规检查提示脂肪球(+++)。丙氨酸转氨酶21 U/L，总胆红素118.1 t,-mol/L，直接胆红素18.3 Vmol/L，胆固醇3.03 mmol/L(3.4～5.2)．高密度脂蛋白胆固醇0. 45 mmol/L(O. 88～1. 88)，低密度脂蛋白胆固醇1.82 mmol/L(2. 7～3.1)，三酰甘油1.44 mmol／L(0. 23～1. 70)，载脂蛋白A1 0.39 g/L(O. 96～1. 61)，载脂蛋白B O．62 g/L(O. 39～1. 05)，载脂蛋白E95 mg/L(27～53)。血气分析pH 7.41，HC03 16.0 mmol/L，BE -6.8 mmol/L，血浆电解质、血糖、乳酸正常。凝血酶原时间14.7 s(10. 4～14.O)，凝血酶时间17.6s(9.0～14.0)，部分凝血酶原时间36.45s(23.0～38.0)，纤维蛋白原1.14 g/L(2.0～4.0)。血浆促肾上腺皮质激素5.79 pmol/L(2. 2—10.2)、血清皮质醇632 nmol/L(173—770)。血浆酰基肉碱谱分析、尿GC/MS有机酸分析均未见异常。影像学检查：术前腹部X线平片检查提示肾上腺钙化影及肠功能紊乱（见图中①）。腹部CT扫描证实双侧肾上腺肿大、皮质钙化，外观基本正常（见图中②、③）；肝脏肿大，密度普遍减低，提示肝脏脂肪浸润（见图中④）；增强扫描提示部分肠管积液增多，肠壁增厚（见图中⑤）。
手术及预后情况：入院第2天行剖腹探查术，术中发现患儿肝、脾、淋巴结明显肿大，质地硬，表面可见黄色沉积物（见图中⑥）．肠管充血肿胀、僵硬（见图中⑦），腹膜后触及硬性包块。术中取肝、淋巴结组织进行病理活检。因怀疑为遗传代谢性疾病，未做特殊手术治疗，术后伤口愈合良好。术后仍呕吐、腹胀，肝脾进行性肿大，黄疸消退，术后10 d患儿父母要求自动出院，放弃治疗，于生后1个月余死亡。
病理检查：组织活检镜下示肝细胞肿大，胞质内含有数量不等、大小不一的脂质窄泡，胞质呈泡沫样变，肝窦内见多量吞噬脂质的组织细胞义称泡沫细胞浸润（见图中⑧、⑨）；淋巴结活检镜下示淋巴结皮质区淋巴滤泡广泛增生，淋巴窦及副皮质区见多量泡沫样细胞散在或灶性分布（见图中⑩），镜下改变符合先天性脂质代谢性疾病所致的内脏器官黄色瘤性改变。
酶学分析：术后第2天取外周血进行溶酶体贮积病相关酶学分析。患儿白细胞溶酶体酸性酯酶3.5 nmol(mg．h)[35. 5～105.8 nmol/(mg．h)]，提示溶酶体酸性酯酶缺乏。患儿父、母亲白细胞溶酶体酸性酯酶活性分别为80.3和50.9 nmol/(mg．h)。
基因突变分析：患儿LIPA基因第4外显子上c．318 ins T插入突变的纯合子，在第4外显子编码区内第106位密码子产生一新的移码突变，c．318 ins T，p．Phel06fsX4。其父母均为该突变的杂合子。