高尿酸血症需重视，莫做“风”一样的少年
作者：中山大学孙逸仙纪念医院 骆锦均
审核：中山大学孙逸仙纪念医院 成楚雄
随着生活水平的提高，现在尿酸过高的年轻人是越来越多，且多是男性，有的甚至是发展为痛风。前段时间，笔者的一个“大兄弟”年仅23岁就体验了一把痛风首次急性发作的酸爽与火辣，做了一次“风”一样的少年。他半年前单位体检时就已经发现自己血尿酸高达650umol/L，但不痛不痒的就没有再作进一步的就医复查与治疗，而且饮食方面也没有特别控制，依然是大鱼大肉，更是经常吃宵夜喝啤酒，终于在一天早上睡醒时左脚踝关节又红又肿，又热又痛，就医诊断是典型的急性痛风性关节炎。
为何如此年轻的小伙子就高尿酸甚至是痛风？究竟要不要吃降尿酸药？开始吃药后是不是要一直吃，不能停药？下面就和大家一起了解一下。
何为尿酸、高尿酸血症与痛风？
尿酸，是存在于人体内的一种嘌呤代谢产物，正常情况下，体内的尿酸大约有1200毫克，每天新生成约700毫克，同时排泄掉700毫克，血尿酸水平基本处于平衡的状态。当尿酸的生成增多和/或排泄减少，就会导致体内尿酸滞留过多，血尿酸水平就增高了，严重的会引起高尿酸血症，就是我们通常所说的尿酸过高。
在正常饮食状态下，不同时间2次检测空腹血尿酸水平男性>420μmol/L，女性>360μmol/L，即可诊断为高尿酸血症。痛风则是由于血尿酸浓度超过其在血液或者组织中的饱和度而形成的尿酸盐结晶沉积于关节、软组织和肾脏，引起关节炎、皮肤病变及肾脏损害等，其中痛风性关节炎最为常见。
值得注意的是，高尿酸血症和痛风是同一疾病的不同状态，他们本质上是一种代谢性疾病，主要的发病原因就是血尿酸过高。但并不是得了高尿酸血症就一定会痛风，大概只有1/3的高尿酸血症患者会发展成痛风，相当一部分高尿酸血症患者可长期不出现痛风发作，称为无症状高尿酸血症。
尿酸过高的原因？
引起尿酸过高的原因无外乎是体内尿酸生成增多和/或排泄减少，其影响因素主要有以下几项：
1、高嘌呤、高糖饮食：人体内嘌呤分为内源性嘌呤与外源性嘌呤，常吃动物内脏、海鲜、红肉等高嘌呤肉类，以及香菇、草菇、芦笋、紫菜、海带及粮食胚芽等嘌呤含量较高的植物性食品，或者是经常饮用老火汤等，因外源性嘌呤摄入过多会导致尿酸升高。另外果糖摄入过多也会造成尿酸升高，而平常年轻人喜爱的各种饮料如可乐、雪碧、奶茶等都含有丰富的果糖。
2、饮酒：酒精的代谢增加了三磷酸腺苷的消耗，导致尿酸产生增加；酒精导致血清乳酸升高，从而减少尿酸排泄；酒中含有嘌呤导致尿酸产生增加，尤其是啤酒。
3、疾病：自身代谢性疾病，如肥胖、高血压、冠心病等因素也可能引起尿酸水平升高。很多肾脏疾病患者也常伴有血清尿酸增高，这是由于肾功能减退，尿酸排出不畅，导致血尿酸升高，而尿酸升高又可引起肾功能进一步恶化，导致恶性循环。
4、遗传因素：双胞胎高尿酸血症遗传学研究表明，血尿酸增高的遗传可能性为 45%~ 73%。人群队列的基因关联研究发现，血尿酸水平遗传可能性为27%~41%，痛风遗传可能性为30%，20%的痛风患者存在家族史。
5、剧烈运动：轻度适量的运动能促进尿酸排泄降低尿酸，但剧烈运动可使出汗增加，血容量、肾血流量减少，尿酸排泄减少，短时间内使尿酸水平升高，甚至可以诱发痛风发作。一般休息和及时补充水分之后，尿酸会逐渐恢复到正常水平，所以要避免频繁的剧烈运动以及运动过后要及时适量补水。
总之，高嘌呤、高糖饮食、饮酒以及剧烈运动加多，是当代年轻小伙子尿酸过高甚至痛风的主要原因。也许会有人问为什么是“小伙子”而不是“小女子”，这是因为男性体内含有促进肾尿酸重吸收的雄激素，它可以抑制肾尿酸的排泄。而育龄期的女性体内的性激素雌二醇可以调节嘌呤生物合成和尿酸的代谢，从而降低尿酸的水平。且当代的年轻小伙子，少运动的宅男大多喜欢喝汽水奶茶，爱运动特别是爱打球踢球的兄弟也喜欢赛后一起吃个宵夜喝喝啤酒谈笑人生，加上日常的社会应酬相对较多，难免会饮酒与大鱼大肉，摄入过多的酒精及高热量、高嘌呤食物往往是导致他们高尿酸血症原因，也是导致他们痛风发作的主要诱因。
高尿酸血症/痛风，究竟要不要吃降尿酸药？
对于高尿酸血症/痛风患者，最根本治疗的是要降低血尿酸，主要的治疗方式分为非药物治疗与药物治疗。非药物治疗，主要是从改变生活方式入手，包括调整饮食、适量运动、控制体重等等。建议所有高尿酸血症/痛风患者都应该长期坚持这些非药物治疗的措施，能够一定程度地降低尿酸。
当非药物治疗无法很好控制尿酸水平时，则要考虑进行降尿酸药物治疗，临床上主要应用的降尿酸药物包括抑制尿酸生成的别嘌醇、非布司他等，促进尿酸排泄的苯溴马隆和丙磺舒等。建议在医生的指导下选择合适的药物正确服用，切勿自行购药服用。对于什么时候开始进行降尿酸药物治疗，中国痛风及高尿酸血症诊疗指南(2019年)给出以下建议：
1、建议无症状高尿酸血症患者出现下列情况时起始降尿酸药物治疗：没有合并症时血尿酸水平≥540µmol/L，或血尿酸水平≥480µmol/L且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期）。对于无症状的高尿酸血症患者，无合并症者，建议血尿酸控制在＜420µmol/L；伴合并症时，控制目标更严格，建议控制在＜360µmol/L。
2、对于痛风患者来说，也需要根据是否有合并症来确定启动降尿酸药物治疗的时机。没有合并症时，血尿酸水平≥480 µmol/L时起始降尿酸药物治疗，血尿酸控制目标为＜360umol/L。有以下合并情况之一时（痛风发作次数每年≥2次、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄＜40岁），血尿酸水平≥420 µmol/L就需要起始降尿酸药物治疗，血尿酸控制目标为＜300umol/L。
需要注意的是，开始服用降尿酸药后，因尿酸波动较大，尿酸盐结晶溶解释放针尖样的细小晶体等，有可能会诱发痛风，所以指南建议进行降尿酸药物治疗期间服用小剂量的秋水仙碱来预防痛风发作，一般疗程是3-6个月。
对于有合并症相关药物的选择？
合并高血压，沙坦类首选氯沙坦和阿利沙坦脂，这两种药物均有较为明确的降低尿酸作用；钙拮抗剂则优选氨氯地平；合并高胆固醇血症，首选阿托伐他汀钙；合并高甘油三酯血症，首选非诺贝特；合并糖尿病，优选兼有降尿酸作用的药物如二甲双胍、达格列净、阿卡波糖、吡格列酮等。对于可能引起尿酸升高的药物则应谨慎，如噻嗪类利尿剂、呋塞米、普萘洛尔、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、环孢素、他克莫司、小剂量阿司匹林、异维A酸、胰岛素、甲氨蝶呤等。
血尿酸数值正常了，是不是就能停用降尿酸药？
血尿酸数值正常了，不代表体内尿酸水平正常，通常还有尿酸盐沉积在关节或者其他组织内，所以就算尿酸正常了也不能立即停用降尿酸药，可以在医生的指导下逐步减小药物的剂量，或者是延长服药的时间间隔，并定期监测血尿酸水平，如果尿酸水平仍然保持在要求的水平以下，则可考虑停用。停药后也需要定期监测血尿酸水平，并且坚持控制饮食、适量运动等非药物治疗，如果尿酸水平控制得较好，则可以适当延长复查的时间。若是出现尿酸过高，应该考虑是否有高嘌呤饮食史，必要时需要再次开启降尿酸药物治疗。
参考文献：
1.中国痛风及高尿酸血症诊疗指南(2019年)
2.高尿酸血症/痛风实践指南（2020）