【系统综述】立体定向放射外科治疗三叉神经鞘瘤后的肿瘤控制和三叉神经功能障碍的改善
《Neurosurgical Review 》杂志 2020年11月13日在线发表法国、捷克、瑞士的 Iulia Peciu-Florianu, Jean Régis, Marc Levivier,等撰写的《立体定向放射外科治疗三叉神经鞘瘤后的肿瘤控制和三叉神经功能障碍的改善:系统综述和荟萃分析。Tumor control and trigeminal dysfunction improvement after stereotactic radiosurgery for trigeminal schwannomas: a systematic review and meta-analysis》(doi: 10.1007/s10143-020-01433-w. ）。
三叉神经神经鞘瘤(TS)是一种罕见的颅内肿瘤，常表现为使人衰弱的（ debilitating）三叉神经和/或动眼神经功能障碍。虽然已报道可行手术切除，但手术的致死致残率是不可忽视的。立体定向放射外科(SRS)作为一种有价值的替代方法已经出现了多种结果。在此，我们的目的是通过对SRS治疗三叉神经神经鞘瘤(TS)的医学文献进行综述，以探讨其肿瘤控制率和症状改善率。
我们回顾了1990年1月至2019年12月在PubMed上发表的文章。通过单独的荟萃分析评估肿瘤控制率和症状改善率。这项荟萃分析包括18项研究，共计564例患者。其中，只有1篇报道直线加速器(Linac)的结果，其他报道的则为伽玛刀（GK）治疗结果。SRS后肿瘤控制率为92.3%(范围90.1-94.5;p <0.001)，肿瘤缩小率为62.7% (54.3-71,p<0.001)。肿瘤进展率为9.4%(范围为6.8-11.9,p<0.001)。三叉神经痛的临床治愈率为63.5% (52.9 - 74.1,p<0.001）;动眼神经的临床治愈率为48.2%(36- 60.5, p<0.001)。临床加重发生率为10.7%(范围7.6-13.8,p<0.001)。
立体定向放射外科治疗三叉神经神经鞘瘤(TS)，具有较高的肿瘤控制率和尤其是对三叉神经痛和动眼神经，有良好的临床结果。然而，患者应该被正确地告知肿瘤进展的风险和潜在的临床加重恶化。未来的临床研究应侧重于临床结果的标准报告。
三叉神经神经鞘瘤(三叉神经鞘瘤，TS)很少见，占所有颅内肿瘤的不到1%，占颅内神经鞘瘤的0.8 - 8%。它们由三叉神经根、神经节或神经的鞘膜（the sheaths of the trigeminal root, ganglion, or nerves）发展而来。通常出现在Meckel腔、颅后窝或海绵窦处，常与多个颅窝重叠。临床上患者常表现有三叉神经功能障碍，最常见的症状为三叉神经痛(TN)。其他常见症状是沿神经或其分支的麻木或烧灼感（numbness or burning sensation）。存在已久的三叉神经鞘瘤（TS）还可能出现咀嚼障碍（masticatory disturbance）、下颌偏离（deviation of the jaw）等运动症状，但也可有动眼神经受压的症状。
由于其与海绵状窦、Meckel 腔和颅底的从中颅窝向后颅窝延伸，或从后颅窝向中颅窝延伸的血管结构密切相关，因此完整的显微手术切除仍具有挑战性。所以，根治性切除可能导致更高的致死致残率。
立体定向放射外科(SRS)，因为其侵袭性极小，而且在前庭神经鞘瘤和非前庭神经鞘瘤的治疗中具有安全性和有效性，被认为是治疗颅内良性肿瘤的有价值的替代治疗方法。二十年前，Huang等首次报道伽玛刀(GK) SRS在三叉神经鞘瘤中的作用。从那时起，许多机构报告他们治疗这种不常见病变的结果。不同的良性雪旺细胞肿瘤的生物学行为通常被认为是相似的，因此SRS是一种有价值的治疗选择。
在这里，我们对已发表的关于SRS治疗三叉神经鞘瘤（TS）的系列文献进行了系统综述和荟萃分析。我们特别感兴趣的是评估肿瘤控制以及对继发性三叉神经痛患者的症状改善情况。可用的病例系列显示了肿瘤控制和临床结果的显著变异。了解SRS如何影响继发性TN患者的症状过程是至关重要的，这有助于更好地选择患者。此外，这可能为结果报告提供一种标准化的方法。在本文中，我们首次系统综述和荟萃分析SRS治疗T后S的疗效，研究SRS治疗前继发性TN或复视的改善情况;与其他治疗方法未作比较。
在本研究中，我们对SRS治疗TS后的肿瘤控制和症状改善情况进行了荟萃分析和系统综述。该荟萃分析包括18项研究，共564例患者。SRS术治疗后的肿瘤控制率高达92.3%，肿瘤缩小率为62.7%，肿瘤进展率为9.4%。三叉神经痛临床治愈率为63.5%，动眼神经治愈率为48.2%。
既往治疗三叉神经鞘瘤（TS）的标准方法是显微手术切除。与许多其他良性颅底病变一样，由于手术的高致死致残率，TS曾经被认为是禁止（forbidding）显微手术切除的肿瘤。现在，结合使用颅底入路和显微外科手术根治性切除被认为是可行的。然而，术后神经病变的变化在6.6 - 86%之间。与显微手术完全切除相关的主要挑战是海绵窦成分(包括颈动脉或外展神经)的损伤，以及在出现向后颅窝延伸的情况下处理脑干与肿瘤包膜的粘连。最大的外科系列由Konovalov等人发表，他们报告了111例。86例(77.5%)患者实现根治性切除，13例(11.7%)患者有症状复发。Fukushima报告38例患者，38例患者中30例(78.9%)接受根治性切除，无围手术期死亡。Samii等报道12例患者中有10例(83.3%)完全切除。两例接受次全切除的均发生肿瘤进展。术后并发症包括四肢轻瘫（tetraparesis）或面神经麻痹。Al - Meftyal 等报道25例都有海绵窦受累的患者的手术。44%的患者术前三叉神经感觉障碍有改善，73%有面部疼痛减轻。3例肿瘤复发，1例手术2次。3例患者出现颅神经病变。进一步的颅底入路已经被开发出来，提供较好的肿瘤暴露和最小的脑收缩（retraction）而没有增加并发症的发生率的风险。Goel等人最近的一系列研究报道患者的全切除率为73%。死亡率逐渐下降，从1956年以前的高达41%下降到1970年以前的25%，在最近的系列中进一步下降到5.3%，甚至2.7%。尽管在颅底手术和神经监测方面取得了最新进展，根治性切除术仍然具有挑战性，即使对经验丰富的人也是如此。次全切除术后，不进行辅助治疗，进展率为12 - 35.7%。
目前的文献中很少有系列报道分割放射治疗(FRT)在这一类病变中的作用。Wallner等报了8例，肿瘤控制率为50%。给予的剂量为45 -54Gy，每次分割1.6 -1.8Gy。Zabel等人另一个系列报道了13例患者，采用57.6 Gy治疗，100%的肿瘤控制率，有1例患者先前存在的三叉戟感觉减退轻度加重。
SRS和FRT之间的一项独特的比较显示，FRT组毒副作用发生率较高(38.5 %相比0%)，尽管使用FRT治疗的病变体积较大(平均9.5 相比 4.8 cc)。
在过去的20年里，SRS主要用作的主要的或二线治疗。体外实验报道，SRS在神经鞘瘤中的作用机制被认为是直接破坏肿瘤的作用和瘤内血管迟发性闭塞之间的结合。例如，在前庭神经鞘瘤中，最初使用的辐射剂量较高，随后剂量增加，具有类似的肿瘤控制率和较好的临床结果。如先前在非前庭神经鞘瘤和前庭神经鞘瘤中发表的，大肿瘤可采用小的全切除术或全切除术后再加伽玛刀放射外科（GKR）治疗。其他方法可能包括分期容积放射外科治疗，在选定的病例中。具有挑战性的方面可能是指与接近视觉器官有关。最初认为应保持最大受照剂量小于8 Gy;然而，最近的试验表明，该剂量可以安全地增加。囊性良性肿瘤最初被认为对SRS反应较差。然而，这个虚构的故事最近已被证实为不实。在肿瘤进展的情况下，相比显微手术切除，进一步的SRS治疗，取决于体积，仍然是可行的选择。可以用脑室-腹腔分流术处理脑积水。关于GKR治疗TS后三叉神经功能障碍的问题仍然悬而未决，特别是这里使用的剂量与特发性TN相比要低得多。目前认为，在所有可用的长期随访中，SRS后发生恶性肿瘤的风险较低。
最后，我们必须考虑到SRS，特别是GKR有一个重要的技术改进。事实上，这里报告的一些患者已经接受了粗略的剂量法治疗，包括KULA (Elekta仪器，AB，瑞典)。在这方面，临床和放射影像学的结果有了明显的改善，并将继续改善。
立体定向放射外科治疗三叉神经鞘瘤是一种安全有效的治疗方法，肿瘤控制率高达92.3%，肿瘤缩小率为62.7%，肿瘤进展率为9.4%。三叉神经痛临床治愈率为63.5%，动眼神经治愈率为48.2%。未来的研究应该使用标准化量表报告SRS前后完整的临床评估。