低蛋白饮食联合酮酸治疗晚期肾脏病患者可能存在额外获益丨ERA-EDTA 2020内容精选系列二
本期特邀文献解读专家
西安交通大学第一附属医院 肾脏内科 牛丹教授
长期以来，低蛋白饮食（LPD）疗法作为延缓肾病进展的一项重要措施在临床上广泛运用。2020年第57届欧洲肾脏协会-欧洲透析和移植协会（ERA-EDTA）发表了2篇关于LPD治疗的研究摘要，表明LPD联合酮酸对晚期肾脏病患者可能存在额外获益。
01
LPD联合酮酸可优化晚期DKD伴
大量蛋白尿患者的血压控制
研究背景：近期有研究数据表明，LPD可能有优化DKD患者血压控制的效果。该研究旨在评估LPD加补充酮酸对晚期DKD伴大量蛋白尿患者尿钠排泄和血压控制的影响。
研究方法：这是一项前瞻性、单中心研究，共纳入92例晚期DKD伴大量蛋白尿患者。干预措施包括LPD（蛋白质摄入量为0.6g/kg/d）加补充酮酸、营养咨询和调整降压治疗方案（主要为袢利尿药），为期15个月。主要有效性终点为蛋白尿的变化情况，次要终点为血压、尿钠排泄、eGFR变化情况和血糖控制水平。
研究结果：尽管干预期间需要降压药物治疗的患者减少了22%，干预后患者的平均动脉压（MAP）仍下降了11（7 到17）mmHg，尿钠排泄量从130（121-135）mmol/d下降到80（71-86）mmol/d。
---LPD联合酮酸是MAP更低的独立预测因素
研究发现，较低的蛋白质摄入量是中位MAP值更低（<90mmHg）的独立预测因素（HR 0.00 [0.00,0.04]; p=0.002），而尿钠排泄量与中位MAP值无关。
---LPD的降压作用可能与尿钠排泄无关
进一步对尿钠排泄的影响因素进行分析，发现更低的中位尿钠排泄量（<100mmol/d）与蛋白尿（HR 0.0003 [0.00,0.004]; P<0.0001）、eGFR（HR 0.0001 [0.00,0.14]; P=0.01）和使用速尿治疗（HR 0.21 [0.05,0.83]; P=0.03）直接相关，但与蛋白质摄入量无关。
研究结论：对于晚期DKD伴大量蛋白尿患者而言，在药物降压的基础上辅以LPD加酮酸治疗可以优化血压控制，且不影响尿钠排泄。
02
VLPD联合酮酸可延迟老年晚期
CKD患者的透析起始时间
研究背景：老年晚期CKD患者常伴有多种合并症，接受透析治疗可能会进一步增加患者的疾病负担。既往研究者所在中心曾参与了一项DODE研究，结果证实接受极低蛋白饮食（VLPD）联合酮酸治疗患者的生存期与慢性透析患者相似，且不影响患者的营养状况，是晚期CKD患者的有效治疗方法，以下为该研究者所在单中心的数据分析结果。
研究方法：纳入222例接受VLPD（蛋白质摄入量为0.3 g/kg/d）联合酮酸治疗，且至少随访6个月的老年CKD 5期患者，排除经药物治疗后仍不能维持体液电解质平衡的患者。收集患者随访开始时、随访期间和随访结束时的临床数据。
研究结果：患者的平均年龄为80±7岁，其中48%为男性。随访开始时和结束时，患者的残余肾功能（RRF）的中位数分别为6.3±2.1和5.3±2.9ml/min。前三位最常见的主要合并症依次为高血压(84.5%)、心脏疾病(61%)和血管疾病(48.6%)（图1）。
图1：随访开始时存在合并症的患者
● VLPD联合酮酸治疗有效延迟透析起始时间
中位治疗时间为11.6个月，患者的透析起始时间平均延迟了一年。随访结束时，有40%的患者开始血液透析，9%的患者开始腹膜透析，8%的患者仍在接受VLPD联合酮酸治疗，27%的患者死亡(图2)。
图2：随访结束时患者的情况
研究结论：VLPD联合酮酸治疗能够有效延迟老年晚期CKD患者开始慢性透析治疗的时间，且具有良好的安全性，不增加患者的发病率和死亡率。该研究支持VLPD联合酮酸治疗作为老年晚期CKD患者透析治疗的有效替代方法。
文章来源
1.Mihalache A, Garneata L, Mocanu CA, et al. Low protein diet, blood pressure control and natriuresis in patients with advanced diabetic kidney disease and heavy proteinuria. Nephrology Dialysis Transplantation. 2020 Jun; 35(Supplement_3): 0929.
2. Viola BF, Pola A, Zubani R, et al. Very low protein diet (vlpd) with ketoanalogue supplements as conservative management of uremia in elderly patients: a single-center experience. Nephrology Dialysis Transplantation. 2020 Jun;35(Supplement_3):0797.