伤寒论里的抵挡汤，可用于治疗发狂血管肌瘤心肌梗死老年痴呆等多种危重急症
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千金要方论中风及风湿痹病丨文 / 中南山
这是秦楚古方第116篇原创文章
抵挡汤出自《伤寒论》，由水蛭、虻虫、桃仁、大黄组成，主要功效为破血逐瘀，用于蓄血证。
抵挡汤由4味药组成：水蛭（熬）三十个、 虻虫（去翅足，熬）三十个、 桃仁（去皮尖）二十个、 大黄（酒洗）三两。
抵挡汤出自《伤寒论》和《金匮要略》，涉及条文共有五条：
124条：太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵挡汤主之。
125条：太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。
以上两条出自太阳病篇，原有太阳表证，因失治或误治，病邪由表入里，由寒化热，热与血结，出现变证。其病位在下焦，病机为血热瘀结，症见脉沉，少腹硬满，并出现“如狂或发狂”等精神症状，方用抵挡汤。仲景认为可通过小便畅利与否来辨别蓄水证或蓄血证，“小便自利者”，为蓄血证；“小便不利者”，为蓄水证。
237条：阳明证，其人善忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀之血，故令善忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。
257条：病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。
以上两条出自阳明病篇，举证说明血瘀证的不典型表现，在阳明证的基础上，如出现“善忘者”，认为多有“蓄血”。病人无表里证，但发热多时未能缓解的，就算有“脉浮”，也可用攻下的方法来治疗，方用抵当汤。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治二十二》：妇人经水不利下，抵当汤主之。亦治男子膀胱满急有瘀血者。
妇人月经不利，非虚即瘀，不能利下，血必内停为瘀。抵当汤不是女人专方，亦可治男子下焦（膀胱）瘀血所致硬满拘急疼痛。
方药解析
本方集水、陆、空最善活血之药于一体，以善饮血之水蛭为君，而利于水;以善吮血之虻虫为臣，而利于陆，用以攻逐膀胱蓄血，使出于前阴;以善破诸经瘀血之桃仁为佐;以草木善行君令之将军大黄为使，破血逐瘀，荡涤邪热，推陈出新。
《本经》谓水蛭“治恶血、瘀血，破血瘕积聚”，虻虫“逐瘀血、破血积、坚痞癥瘕。”二药直入血分破其坚结，更配泄热逐瘀的大黄与润利活血的桃仁，则攻逐之力更比桃仁承气汤为峻猛。
药理学研究表明抵挡汤有抗凝、抗栓、降压、降脂，改善血流变参数，促进血液循环作用。水蛭、虻虫均为虫类，善能破血逐瘀，消癥化积；益以大黄、桃仁，用以荡涤血热之结。
本方治妇女血瘀经闭，瘀血癫痫，跌打损伤，瘀血凝聚等证，其效果也很理想。
桃核承气汤、抵挡汤、抵挡丸、下瘀血汤组成和功效相近，同具破血下瘀的功效，均可治疗瘀热互结于下焦的蓄血症。
桃核承气汤证属瘀血初结之时，病浅而轻，此时的“少腹急结”多为自觉症状，为逐瘀缓剂，服后微利。
抵挡汤证瘀结日久，证重病急，少腹硬满，精神症状明显，为逐瘀重剂，服后或有瘀血排出。
抵挡丸证瘀结日久，但病势缓，少腹满而不硬，治疗不可峻攻，故改汤为丸，药量亦减，其作用介于桃核承气汤与抵挡汤之间。
下瘀血汤证为干血积于脐下，营血干燥而凝滞，少腹有硬块，由大黄、桃仁、蟅虫加蜂蜜为丸，破血下瘀之中兼有润燥缓急之功。
临床医案解析
一、发狂。冉门焦姓人，七月间患壮热舌赤，少腹闷满，小便自利，目赤发狂已三十余日。初用解散，继则攻下，但得微汗，而病终不解。
诊之脉至沉微，重按疾急。夫表证仍在，脉反沉微者，邪陷于阴也。重按疾急者，阴不胜真阳，则脉流薄疾，并乃狂矣。此随经淤血结于少腹也，宜服抵当汤。
乃自制虻虫、水蛭，加桃仁、大黄煎服。服后下血无算，随用熟地一味捣烂煎汁，时时饮之，以救阴液。
按语:壮热舌赤，里有热也;少腹闷满，病在于下也;小便自利，其人发狂，血证谛也;脉沉而微，重按疾急，淤热内结也。此蓄血重证，当下淤血，宜服抵当汤。本案识证准确，叙理甚明，果断用药而不拖泥带水，正中其病，故疗效非凡，一剂竞愈。
二、下焦蓄血证。仇景莫子仪，病伤寒七八日，脉微而沉，身黄发狂，小腹胀满，脐下如冰，小便反利。
医见发狂，以为热毒蓄伏心经，以铁粉、牛黄等药，欲止其狂躁。予诊之曰:非其治也，此瘀血证尔。
仲景云:太阳病身黄，脉沉结，小腹鞕，小便不利，为无血;小便自利，其人如狂者，血证也，可用抵当汤。
再投，而下血几数升，狂止，得汗而解。经云:血在下则狂，在上则忘。太阳，膀胱经也，随经而蓄于膀胱，故脐下胀，自阑门会渗入大肠，若大便黑者，此其验也。
按语:本案属下焦蓄血证。病人身黄发狂，小腹胀满，脐下如冰，小便自利均是瘀血与热邪互结于下焦所致。
《伤寒论'辨太阳病脉证并治中第六》中论述:“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵挡汤主之。”
“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也;小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵挡汤主之。”
可见仲景所阐述的病证和病机与本案极其相似，许氏正是按仲景之法，用抵挡汤水蛭、虻虫、桃仁破血逐瘀，大黄活血祛瘀并泻热结，使内蓄瘀血从下窍而去，体现了“其下者，引而竭之”的用药原则，因而效如桴鼓。
三、淤血目障。刘某某，女，31岁。产后受风引起目疼，以致视力逐渐下降已二年余。病变先从右眼开始，视力从1.2降至0.1。经眼底检查发现眼底水肿，黄斑区呈棕黑色变化，被诊断为“中心性视网膜炎”。
经过治疗，有限视力恢复到1.0，但左眼视力又从1.5下降至0.1，用中成药石斛夜光丸后，视力有所上升，左眼达0.8，有限至1.2。但患者常觉后背疼痛，右侧少腹亦疼，每临月经两腿发胀，腰腹剧痛。而且精神紧张，惊怖不安，少寐善忘，舌质暗绰，舌边有疾斑，脉弦滑。
根据上述脉证，辨为下焦蓄血，气活血淤，淤浊上扰，乃用遂淤活血之法治疗:大黄9克，桃仁15克，虻虫6克，水蛭6克，丹皮9克，白芍9克。
服药后约六七小时，出现后脑部跳动性疼痛，同时小腹疼痛难忍随即大便泻下颇多，小便赤如血汁，而后诸痛迅速减轻，顿觉周身轻松，头目清晰。
此后转用血府逐淤汤加决明子、茺蔚子，又服6剂后，视力恢复如常人，经眼科检查，黄斑区棕黑色病变已基本消失。
按语:本案辨证抓住了两点:一是少腹疼痛，经期加剧，此淤血之特征;二是精神紧张，惊怖不安，此情志之异常。故辨为下焦蓄血。血蓄于下，新血不生，肝血不能养目。故致视力下降。用抵当汤使淤去新生，目得血养，而视力恢复。
四、腹痛。金某，男性70岁，左下腹疼痛2年，昼夜疼痛不减，但能忍受，少腹凉，检查肠镜正常，故西医建议他看中医，鼻干结痂，便溏，舌暗舌薄白根腻稍黄，脉弦滑。
左下腹为肝经走行之处，便溏为脾虚湿滞，古有左肝阳右肝阴，之说，虑其肝阳虚，肝脉凝滞不通，不通则痛。故以补气健脾活血理气止痛为法:黄芪30乌药10木香6川楝子10巴戟天6白术30鸡血藤30牛膝30桃仁10茯苓15莲子肉10大枣6枚白芍15元胡10薏米30黄柏10。七剂疼痛时间与疼痛程度都减了五成。
二诊考虑久痛入络，瘀在下焦，但患者年高，不宜强攻，虽仿抵挡汤因芒虫无货，仅加免煎剂水蛭3克，酒军6克以取缓攻。
3诊时，患者述药后泻下大量大便，未述便黑。腹痛完全消失。观其舌脉舌根剥苔，有伤阴之像，遂以健脾养阴善后。
按语:伤寒论太阳篇:“太阳六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，而小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经瘀热在里故也，宜下之以抵挡汤。
太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬满，小便不利者，为无血也;小便自利，其人如狂者，血证谛，属抵挡汤。
伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，宜抵挡丸。此案虽属寒症，仍然可以变通运用而获效。下血不一定是大便下血，应该是淤血用下法可以愈，也可以理解药后，肠道循环改善了，糟粕从大便而下，而病愈。
此患者泻下许多大便，将肠道积聚的大量粪便排除也减轻了肠道的积滞，对于循环一定有好处的，我们一定有腹泻的经历，虽然泻后感觉无力，但是感觉爽快了。水蛭善祛积瘀坚瘕，蓄血不化，舍此安除乎。水蛭正有形之物，以散有形之血耳，何必过惧哉。论及大黄，凡有闭结，必须多用补剂，使之生血以出陈，败瘀以致新也。
五、腹胀疼。余尝诊一周姓少女，住小南门，年约十八九，经事三月未行，面色萎黄，少腹微胀，证似干血劳初起。
因嘱其吞服大黄庶虫丸，每服三钱，日三次，尽月可愈。自是之后，遂不复来，意其差矣。越三月，忽一中年妇人扶一女子来请医。顾视此女，面颊以下几瘦不成人，背驼腹胀，两手自按，呻吟不绝。余怪而问之，病已至此，何不早治？
妇泣而告曰：此吾女也，三月之前，曾就诊于先生，先生令服丸药，今腹胀加，四肢日削，背骨突出，经仍不行，故再求诊！余闻而骇然，深悔前药之误。然病已奄奄，尤不能不一尽心力。第察其情状，皮骨仅存，少腹胀硬，重按痛益甚。此瘀积内结，不攻其瘀，病焉能除？
又虑其元气已伤，恐不胜攻，思先补之。然补能恋邪，尤为不可。于是决以抵当汤予之。虻虫（一钱） 水蛭（一钱） 大黄（五钱） 桃仁（五十粒）
明日母女复偕来，知女下黑瘀甚多，胀减痛平。惟脉虚甚，不宜再下，乃以生地、黄耆、当归、潞党、川芎、白芍、陈皮、茺蔚子活血行气，导其瘀积。一剂之后，遂不复来。后六年，值于途，已生子，年四五岁矣。
按：丸药之效否，与其原料之是否地道，修合之是否如法，储藏之是否妥善，在在有关，故服大黄庶麻虫丸而未效者，不能即谓此丸竟无用也。
五、男子劳力凝血而变蓄血腹疼。蓄血一证，见于女子者多矣，男子患者甚鲜。某年，诊一红十会某姓男子，少腹胀痛，小便清长，且目不识物。
论证确为蓄血，而心窃疑之。乃姑投以桃核承气汤，服后片时，即下黑粪，而病证如故。再投二剂，加重其量，病又依然，心更惊奇。因思此证若非蓄血，服下药三剂，亦宜变成坏病。若果属是证，何以不见少差，此必药轻病重之故也。时门人章次公在侧，曰：与抵当丸何如？
余曰：考其证，非轻剂可瘳，乃决以抵当汤下之。服后，黑粪挟宿血齐下。更进一剂，病者即能伏榻静卧，腹胀平，痛亦安。知药已中病，仍以前方减轻其量，计虻虫二钱，水蛭钱半，桃仁五钱，川军五钱。
后复减至虻虫水蛭各四分，桃仁川军各钱半。由章次公调理而愈。后更询诸病者，盖尝因劳力负重，致血凝而结成蓄血证也。
六、腐败之物压胎而腹疼。丁卯新秋，无锡华宗海之母经停十月，腹不甚大而胀。始由丁医用疏气行血药，即不觉胀满。饮食如常人。
经西医考验，则谓腹中有胎，为腐败之物压住，不得长大。欲攻而去之，势必伤胎。宗海邀余赴锡诊之，脉涩不滑，不类妊娠。当晚与丁医商进桃核承气汤，晨起下白物如胶痰。更进抵当汤，下白物更多。胀满悉除，而腹忽大。月余，生一女，母子俱安。孙子云：置之死地而后生，亶其然乎？
曹颖甫曰：《金匮妊娠篇》宿有症病，当下其症，桂枝茯苓丸主之。方中丹皮桃仁芍药极破血攻瘀之能事。丹皮桃仁为大黄牡丹汤治肠痈之峻药，芍药为痈毒通络之必要，今人之治外证用京赤芍，其明验也。桂枝合芍药能扶统血之脾阳，而疏其瘀结，观太阳病用桂芍解肌，非以脾主肌肉乎。用茯苓者，要不过去湿和脾耳。然方治平近，远不如桃核承气抵当丸之有力。然当时非经西医之考验，及丁医用破血药之有效，亦断然不敢用此。而竟以此奏效，其亦有故无殒，亦无殒也之义乎？
临床应用思考
1、抵挡汤是桃核承气汤之重症。桃核承气汤与抵挡汤证均为太阳专属阳明证的淤血证，但抵当汤比前汤更进一步。前汤治血之新瘀者，本汤治血之久瘀者。故二者见证显分轻重。彼曰“小腹急结”，此曰“少腹鞕满”，“鞕满”原较“急结”为重。彼曰“如狂”，此曰“发狂”，“发狂”原较“如狂”为重。彼有“血自下”者，此则须下其血乃愈，较血能自下者为重。彼不曰脉，当在浮而数之例，此曰“脉微而沈”，原较前为重。彼用植物性药，此用动物性药，动物性药之功原较植物性药为烈。此皆其彰明较著者也。
2、抵挡汤证为太阳阳明证的急当救里之法。伤寒论：“太阳病，六七日，表证仍在，脉微而沈，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利，下血乃愈。所以然者，以太阳随经瘀热在里故也，抵当汤主之。”二条均属太阳阳明同病，惟前条先治太阳，后治阳明，为经。本条先治阳明，后治太阳，为权。所以有经权之分者，以血证有缓急之异也。前条血证不过急结如狂而已，故虽属阳明病，犹当先治太阳。本条血证已至鞕满发狂，甚或击人上屋，其候已急，故暂舍太阳，先治阳明，正符“急当救里”之例。伤寒论“本发汗而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆。若先下之，治不为逆。”此即桃核承气汤及抵当汤二条之提纲也。汪琥注曰：“大约治伤寒之法，表证急者，即宜汗，里证急者，即宜下。不可拘拘于先汗而后下也。汗下得宜，治不为逆。”何其明澈允当也！
3、抵当汤药物性味峻猛，后很医家用时多望而生畏，此是辩证不准确所致。仲景于方中处方后并嘱大剂频服，使医家却步。但在实际临床上，很多有经验的中医家在治疗瘀血重证的经验，用水蛭 30g，未见有不良反应和中毒之弊。方中虻虫属虫类走窜之品，常用量 3 ～ 6 克，即使用至 15 克，一般亦无不良反应。在伤寒论中，本汤煮取三升，去滓，温服一升。假使有效成分全部溶出，每服水蛭不过 13g 余，大黄不后下，取其入血分而逐瘀，无峻下阳明之弊，至于虻虫、桃仁每服不过 2 ～ 3g，不足为虑。且本方虽大剂频服，然中病即止，终不致央乱，故本方原量临床应用安全有效。根据很多中医家的临床经验认为，瘀血性腹征大体治疗思路如下，轻症以桂枝茯苓丸，稍重者可予当归芍药散，重者瘀热互结偏于热者用桃核承气汤，偏于瘀血者可与抵挡汤。强调使用抵挡汤应重视腹诊，符合此腹征时，方可以此方为基础辨证论治; 然当患者的腹诊症状不甚明显或未出现时，则应根据抵挡汤“下焦瘀热互结偏于瘀血”的病机来判断是否使用本方，如此则可提高临床辨证的准确性。
4、有些老中医应用本条治疗脉管炎的经验。栓塞性静脉炎，多发于产后、术后或长期卧床抵抗力降低者，发于浅层者称为浅层静脉炎，发于深层者称为深层静脉炎，产后所发生的栓塞性静脉炎有其特殊性，中医认为产后栓塞性静脉炎是由于寒滞阴络，郁久化热，恶露不下，气血壅滞血脉，郁久化热，而至湿热邪瘀阻脉络则发热肿胀，疼痛难忍，咏道被瘀血所阻，此种瘀血均属死血，非一般活血药所能散，不能抵挡之。故水蛭 ，虻虫直入血络，破血逐瘀 ；桃仁活血化瘀；大黄荡涤瘀热，因势利导，使瘀血从下而出。主要治疗瘀血阻滞的实 证，此非一般活血化瘀药所及。
5、本汤有应用于治疗心悸梗死证的机会。心梗死后心绞痛中医属于 “胸痹，卒心痛”范畴，病变在血脉，血 流阻滞致 “瘀”，瘀的形成可因气血，气为血帅，气虚或气滞，血行 受阻，乃致血瘀；阳虚寒凝，温煦不利，致血瘀。早在 《伤寒论》中 太阳蓄血证提出活血通降之法 ，立抵挡汤。到清代王清任在《》林改错》中重视 “气”、 “血”，治血与理气相联系，立血府逐瘀汤，包 括桃仁、红花、当归、生地、川芎、牛膝、柴胡、甘草等。后世很多医家更佐以温阳的附子，桂枝益气，生脉饮加减。使得 “胸痹，卒心痛”治疗更加完善。因此中医药治疗对于心血管事件的发生非常关 键 可以有效的控制心血管事件的危险因素，降低其他位置的血管堵 塞，有效的减少心血管事件的发生率 。临证表明，应用抵挡汤合方治疗重症梗死后心绞痛远超一般活血化瘀药的疗效。
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