当胆囊碰到息肉，胆囊到底切？还是不切？
62岁的魏阿姨每年都会去体检，最近一次体检后发现原来不大的胆囊息肉开始变大了，达到1.3厘米。为防止病变，魏阿姨和女儿来到医院，本以为做个微创手术把息肉摘除就行了，没想到医生说要将胆囊整个摘除。魏阿姨一下慌了神，难道胆囊上的一个小小息肉，胆就保不住了吗？
胆囊息肉大多数没有症状，85%是通过例行体检才发现的。现代人本来就怕查出点什么问题，一旦查出有胆囊息肉就忧心忡忡，惶惶不可终日。那是因为人们对胆囊息肉的不了解而无端地害怕。
胆囊息肉为何会让人觉得如此可怕呢？我们来看看平时医生是怎么说的：“你的息肉有一厘米了，赶快切掉胆囊吧，要不会癌变的！”我们再看看网络查询到的一些信息：“胆囊息肉平均癌变率由1%～2%提升到8%～12%，成为现代都市的一大杀手。”还有诸如“胆囊息肉具备潜在攻击性强，癌变率高的特点”等。对于一个刚查出有胆囊息肉的人，听到这些能不害怕吗？以上所说就完全不对吗？当然不是，胆囊息肉的相关知识中确实包含有这些,但我们不能一叶障目。作为病人，要主动地较全面地了解胆囊息肉，当医生的也应该有义务简要介绍胆囊息肉。
其实，胆囊息肉本身并没有太多的症状，而能癌变的息肉并不太多，如果不会癌变，它应该算不上是什么疾病。这样大家是不是觉得胆囊息肉并不可怕了。关键是哪些息肉会癌变。下面就根据病人最为关注的热点来介绍。
胆囊息肉究竟是不是一种疾病？
息肉就是赘生物，通俗的讲息肉就是多余的不应该存在的东西。胆囊壁向胆囊腔内生长的、多余的、不应该存在的东西，就称之为胆囊息肉，也称为胆囊隆起样病变，是一种常见的胆囊良性疾病。胆囊息肉类似于皮肤上的赘生物，俗称“瘊子”，只是它不在皮肤上而在胆囊黏膜上。胆囊息肉即没有症状又不会影响胆囊的功能，如果它不会癌变，那么严格的来说，它算不上是一种真正的疾病。
什么样的胆囊息肉要手术呢？胆囊息肉是不是一定要等到它癌变了再做手术呢？
要回答这两个问题，首先要理解胆囊息肉的临床分类与治疗对策。临床上所谓胆囊息肉或者胆囊隆起样病变实为一组包含很多不同病理状态的胆囊疾病。目前通用的病理分类是分为非肿瘤性病变与肿瘤性病变两大类。胆囊息肉的临床分类如下：
第一类：胆固醇性息肉，又称假性息肉。迄今未发现有癌变的报导，它外观呈桑葚状，脆而易碎，蒂细如棉线，极易脱落，多在1厘米以内，以多发为主，位于胆囊体部。大多数胆固醇性息肉病人没有症状或者症状轻微，而胆囊功能良好，故可以每3～6月定期B超复查，观察其大小变化。如果有明显症状或者短期内增大明显时才考虑手术治疗。对于胆囊功能良好且胆囊没有急慢性炎症的，可以首选胆道镜、腹腔镜联合胆囊内镜检查、活检及治疗，如果胆囊功能差，或伴有急慢性炎症者可首选腹腔镜胆囊切除术。
第二类：良性非胆固醇性息肉，又称真性息肉。主要是指胆囊腺瘤、腺肌瘤、炎性息肉、腺瘤样增生，其中腺瘤是公认的癌前病变，癌变率在10%左右，腺肌增生症也有潜在癌变危险。因此，这类病变应该行预防性胆囊切除，首选腹腔镜胆囊切除术。
第三类：息肉型早期胆囊癌。目前对于混杂在胆囊息肉中的息肉型早期胆囊癌主要靠B超来甄别，必要时加作增强CT。癌性息肉的B超特征为：大于1厘米；单发；多位于胆囊颈部；约有50%伴有胆囊结石；病变回声强度以中低回声为主。一旦怀疑此类病变时应限期行根治性胆囊切除。
通过以上的介绍，我们可以这样简单理解：胆囊息肉有真假之分。假性息肉是不会癌变的，可以观察；而真性息肉有癌变的可能性，建议形预防性将胆囊切除，这样就可以减少胆囊癌的发生。如何判断息肉的真假就尤为重要了。
胆囊息肉中有多少可以癌变？
据统计：如此众多的胆囊息肉中也只有12%可以癌变。鉴于目前胆囊癌的手术疗效较好的也只局限于胆囊粘膜的早期癌，而胆囊癌的总体疗效极差，它对放疗、化疗均不敏感。所以胆囊癌在目前医学界仍是一个很棘手的疾病，唯一提高治疗效果的方法就是早期发现，早期切除胆囊。
息肉有可能癌变就是胆囊息肉最为可怕之处。医生也认为，胆囊息肉样病变仍然是一种癌前疾病，应定期B超复查，动态观察息肉大小形态的变化。应该引起高度重视。据国内健康查体统计表明：正常人群中有5%的胆囊息肉检出率。也就是说在各个单位组织的例行身体检查中有5%的人可能会查出胆囊息肉。
为何要做胆囊切除术？
从上述胆囊息肉的临床分类和不同类型的胆囊息肉的治疗方法中，我们不难看出：胆囊息肉有真假之分，治疗上可以简单地说“胆囊假性息肉可以保留胆囊，而真性息肉要预防性切除胆囊，息肉样癌要行胆囊根治性切除。”然而，目前的医学检查还不能准确确定息肉的性质，故将怀疑真性息肉的胆囊一律切除，以绝后患。当然，这样就不可避免地造成半数以上的胆囊被“冤枉”切除。
也许有人会问：有没有不手术就能知道胆囊息肉的真假？能不能将胆囊内的息肉取出来然后再将胆囊缝上？我们知道，肿瘤的性质其最高诊断依据是组织学诊断。临床上经常有通过经皮穿刺或内镜活检等手段取得活体组织，然而，胆囊是一个储存胆汁的盲袋状空腔器官，它没有自然腔首来供内镜进入，也无法经皮穿刺，故无法取到组织。各种检查手段均只能对息肉外形进行描述，而这些外形描述仅只能作为参考，无法指导临床。所以，不想通过手术就能获得胆囊息肉的性质就成为不可能的事。
在手术中取到息肉的组织，并进行快速冰冻活检，最后依据组织学结果，对假性息肉的胆囊给予保留，真性息肉的胆囊酌情给予预防性切除。这样能保留部分有功能的胆囊，又切除有癌变倾向的胆囊，实为一种严谨的态度下获得的新的治疗方法。目前医疗水平能否达到这种设想呢？答案是肯定的，确实有这样的方法，我们称之为“腹腔镜胆道镜联合保胆息肉摘除活检术”。但目前医学界对此手术也有争议，其原因就是此手术不能改变胆囊的内环境，息肉的复发将是不可能避免的。再就是费用较高，病人可能会面临二次开刀的情况，因此一般医院都是建议直接做胆囊切除术。
什么情况需要做预防性胆囊切除？
胆囊内多发息肉直径在1厘米以下无症状者，应定期B超复查，动态观察息肉大小形态的变化。关于什么情况需要做预防性胆囊切除？主要有5点：①单发息肉；②大于1厘米广基或基底部宽大者；③病变有增大者；④合并有胆囊结石者；⑤年龄在60岁以上者，伴有症状。以上均可以视为恶性病变的高危因素，建议做预防性胆囊切除术。
假性息肉可以保留胆囊吗？
如果病人有保留胆囊的愿望，且年龄在60岁以下，又达到预防性切除胆囊标准时，对于这部分病人是可以试行腹腔镜胆道镜联合保胆息肉摘除活检术，最后视术中息肉的病理性质而决定胆囊的去与留，这样就能最大可能地保留一部分病人的胆囊。
综上所述，胆囊息肉确实并不可怕，一味地担忧肯定是自找烦恼，将息肉任其不管肯定也不正确。只有科学客观地待胆囊息肉，才是最为明智的选择。
切除胆囊后对身体有何影响？
胆结石和胆息肉的病人经常会问：胆囊切除后是否对身体有影响？通常情况下医生是不会详细说明，或者也无法在短时间内向病人做深入的阐明。简单地说：胆囊切除应用临床至今已有120余年历史，总体来说对身体的影响并不是很大，否则，早就废除此手术了。然而，切除一个身体本应该有的器官，对身体肯定还是有些影响的，主要有以下几个方面。
1.消化不良，腹胀、腹泻。胆囊除具备储存、浓缩和收缩等功能外，还具有复杂的化学功能和免疫功能。胆汁是由肝细胞分泌的，每天大约800～1200毫升，其中水分占97%。胆汁经肝内外胆管沿胆囊管进入胆囊进行存储和浓缩。浓缩后的胆汁要比肝脏分泌胆汁浓缩30倍，并储存于胆囊。进食后，尤其是高脂肪食物，在迷走神经和胆囊收缩素的调节下，胆囊收缩排出胆汁进入十二指肠腔内参加消化。如果胆囊被切除，此时胆汁由肝细胞分泌而排出却无处可存，不管人体是否需要，胆汁只好持续不断地排入肠道。从而影响食物的消化和吸收，特别是影响对脂肪的消化吸收，其结果是诱发脂肪泻及脂溶性维生素的缺乏；造成身体消化不良、腹胀、腹泻、消瘦、面黄等。
2.碱性反流性胃炎、食道炎。正常人进食后，胆囊收缩使胆汁集中大量进入肠道。这一过程与胃十二指肠的分泌及蠕动是有规律地同步进行的。胆囊切除术后因胆汁储备功能的丧失而导致胆汁由间歇性和进食有关的排泄，变成了持续性排入十二指肠，返流入胃的机会增多，导致了胆汁返流性胃炎和食道炎。
3.胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高。在治疗胆总管结石的过程中，可以发现切除胆囊病例组胆管结石发生率明显高于未切除胆囊组。虽然切除胆囊后去除了胆囊结石，却很有可能因此“招来”胆总管结石。一般人认为，没有胆囊了，结石无处可掌而只好在胆管内生存。其实，胆囊结石的成因与胆管结石成因是不同的。但胆囊的存在直接影响胆管结石的形成。这是因为胆囊切除前，胆囊具有浓缩胆汁的作用，浓缩的胆汁对胆固醇的溶解度较高，而胆囊切除后，胆汁酸盐明显减少，胆汁的浓缩失去了场所，肝胆管的胆汁酸浓度降低导致对胆固醇的溶解能力降低，久而久之，容易造成胆固醇的积累，这样就容易形成结石。
4.术后结肠癌发生率可能升高。胆囊切除后胆汁的质和量的改变，是大肠癌变的主要原因。肝脏分泌出的胆酸为初级胆酸，进入肠道后与细菌接触，而成为次级胆酸量的增加。胆囊切除术后胆囊功能丧失，初级胆酸24小时持续不断地流入肠道并与细菌接触，从而产生大量次级胆酸。升高结肠内的次级胆酸的浓度明显增高，故胆囊切除术后癌种好发于右半结肠。因此，关于胆囊切除术后促进结肠癌发生的机制普遍认为：胆囊切除术后更多的胆汁循环影响了细菌的降解，由此而产生胆汁酸盐中的次级胆酸的含量和比例增高，而次级胆酸具有致癌或协同致癌作用，故易发生结肠癌。
文/许洪斌（主任医师）