病例学习（肝脏）||雷萍 李欣 韩萍——华中科技大学同济医学院附属协和医院
华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科
雷萍 李欣 韩萍
患者，男，40岁
主述：发现肝占位半月余
现病史：患者半月前至当地医院体检，行肝胆脾胰彩超提示肝内低回声团，建议增强影像学检查；肝胆脾增强CT提示：肝左内叶低密度灶，小肝癌可能；未给予任何治疗。今为求进一步诊治，故来我院，门诊以“肝占位性病变”收入我科。
既往史：乙肝4年，服用替诺福韦二吡呋酯片（1片 Qd）半月余
查体：（-）
实验室检查：乙肝病毒DNA定量：3.06E+04（↑）；乙肝表面抗原、乙肝e抗原、乙肝核心抗体（↑）；甲胎蛋白3.1ug/L （参考值：0.89~8.78）；CEA、CA125、CA199 （-）
CT增强扫描
MR（普美显® ）增强扫描
问题1：A,C
解析：病灶普美显®增强动脉期强化水平明显高于周围肝实质，符合选项A；非周边流出应该在细胞外期相来评估，即应用细胞外造影剂或钆贝酸时在门脉期或延迟期评估，应用普美显®时在门脉期评估，该病灶普美显®门脉期强化程度与肝实质相仿，不符合选项B ；门脉期病灶周边包膜部分强化，符合选项C；病灶行手术切除、无随访，不符合选项D；故答案为A、C。
问题2：A,B,C,D
解析：病灶T2WI呈稍高信号，符合选项A；ADC呈稍低信号、DWI呈稍高信号，符合选项B；同反相位示病灶信号无明显增高或减低，符合C、D；肝胆期病灶与周边肝实质呈等信号，不符合选项E；故答案为A、B、C、D。
问题3：D
解析：病灶长径约22.6mm，具备非环状动脉期高强化、强化包膜的主要特征及稍高T2信号、弥散受限、病灶内不含脂、病灶内乏铁支持恶性征象（非HCC特异）的次要特征，依据LI-RADS2018，病灶归入LR-5，符合选项D。
问题4：A
解析：根据病灶主要及次要特征，将其归入LR-5。LR-5中约98%为恶性病变、95%为肝细胞癌，故该病灶最可能的诊断是A。
（肝4b段）肝细胞癌
手术名称：机器人辅助下肝叶切除术
术中发现病理：腹腔镜下探查可见肝脏质地尚可，术中超声示肝S4b段占位性病变，大小约2cm，边界清，术中超声可见肿瘤呈稍低密度影，紧贴第一肝门，术中超声未见剩余肝脏转移灶，腹腔内未见其他转移灶。
病理诊断：（肝4b段）肝细胞癌（肿块大小：3cm×2cm，以细梁型及粗梁型为主），Edmondson-Steiner分级：Ⅱ级（中分化）；癌旁组织内未检出微血管侵犯（MVI评级：M0）；肝脏手术切缘未见癌累及；周围肝组织呈慢性肝炎肝硬化改变（分级分期：G2S4）。
该患者乙型病毒性肝炎病史4年，为HCC高危患者，符合LI-RADS2018适用人群。
病灶长径约22.6mm，具备非环状动脉期高强化、强化包膜的主要特征及稍高T2信号、弥散受限、病灶内不含脂、病灶内乏铁支持恶性征象（非HCC特异）的次要特征，依据LI-RADS2018，病灶归入LR-5。
LR-5中约98%为恶性病变、95%为肝细胞癌，最终得出肝细胞癌诊断。
Dushyant V. Sahani, Anthony E. Samir. Abdominal Imaging. Singapore. Elsevier. ISBN:978-1-4160-5449-8.
绝大多数肝细胞癌在肝胆期相对于肝脏实质表现为低信号，而本例中病灶在肝胆期呈等信号。
普美显，一种用于MRI的肝胆特异性造影剂，在肝脏病变的诊断和鉴别诊断中变得越来越重要。该造影剂能被功能正常的肝细胞摄取，因此肝实质在肝胆期明显强化，而没有功能正常肝细胞的肝脏病变通常表现为低信号。
一些肝脏病灶在肝胆期表现为高信号，可能机制如下：
增生肝细胞的摄取：FNH、FNH样结节、NRH
瘤周造影剂潴留：肝细胞癌，胃肠道间质瘤、神经内分泌肿瘤
造影剂在细胞外间隙的潴留：纤维性肿瘤、血管瘤
肿瘤细胞的摄取：肝细胞癌（例如，绿色肝癌）;肝腺瘤（例如，β-catenin激活型，炎症型）
肿瘤内胆管的强化：恶性淋巴瘤、IPNB
瘤周造影剂潴留通常表现为肝胆期病灶周边的环形强化。
73岁女性HCC患者，左图是病灶动脉期可见强化，右图示病灶肝胆期呈低信号，周边可见高信号环、提示瘤周造影剂潴留
HCC肝胆期呈现高信号可能与β-catenin和肝细胞核因子4α的活化有关。
肝胆期高信号HCC OATP1B3 （普美显®摄取转运蛋白）的表达较肝胆期低信号HCC高。
与肝胆期低信号HCC 相比，肝胆期高信号HCC恶性程度及复发率更低。
在组织病理学上，能观察到伴有胆汁栓塞（黄箭）的假腺增生模式（黄色箭头），也称为绿色肝癌。
79岁男性HCC患者，伴乙肝相关肝硬化
我们重点讨论了肝脏特异性对比剂增强后，肝细胞癌的主要征象、次要征象，以及肝细胞癌肝胆期呈高信号的原因。
充分熟悉、认识这些征象，有助于避免或减少在临床工作的误诊。
需要注意这些征象不能单独使用，需结合其他序列和临床、影像学资料进行综合分析。
华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科，是集医疗、教学和科研为一体的大型综合性科室，是高教部国家重点专科培育学科、国家卫计委临床重点专科、国家首批住院医师规范化培训基地，所属实验室系湖北省分子影像重点实验室。
目前拥有，14台数字X线机、乳腺三维断层摄影机，9台高端多层螺旋CT，高场、超高场MRI设备12台（1.5 T 6台，3.0 T6台），承担X线、CT、MR的影像检查技术及综合诊断工作。
科室学科带头人在国内学会地位显赫，分别担任中华医学会放射学分会副主任委员、常务委员；中华放射技术学会主任委员等职。全科共承担国家级、省部级和市级等多项科研、教学课题，取得数项中南地区和省内专利技术，其中中药白芨肝癌的介入诊疗、TIPS门腔分流术、MR神经成像等技术均为国内首创，获得过多项国家级、省部级科研成果奖励。