儿科临床案例：注意缺陷多动障碍
注意缺陷多动障碍
一、病历资料
1.病史采集
患儿，女性，8岁10个月，三年级，因"上课多动、注意力不集中3年，成绩下降1年"就诊。患儿3年前开始表现为上课做小动作、注意力不集中，玩弄手指和学习用具，课堂上爱和小朋友讲话，老师多次提醒也无效果。作业需要家长陪伴完成，经常写一会儿，玩一会儿，题目看错或写错，学习用品也经常丢失。与同学关系尚和睦。一二年级成绩尚可，家长未予重视。三年级开始，成绩明显下降，成绩波动大。与人对话似听非听，学习兴趣下降。家长威逼利诱、打骂、心理咨询均无明显效果，故前来就诊。
幼儿园曾因多动、坐不住，上课不听讲，不听老师指令，因年龄小而服用中药，并辅以行为治疗，以鼓励为主，医生建议父母看相关的书，学习一些行为管理技巧。早期有些效果，但时间久了，效果并不明显。否认"脑炎""癫痫""脑外伤"等重大疾病史，否认睡眠障碍史。第1胎第1产，足月顺产，BW3.5kg，无出生窒息史。8个月会独坐，10个月会发"ba"、"ma"音，12月开口，14个月会独走。父母大学本科，否认"注意缺陷多动障碍"家族史。
2.体格检查
T36.6℃，P78次/min，R23次/min，BP96mmHg/65mmHg，Ht150cm，Wt35kg。神志清，呼吸平，浅表淋巴结未触及，皮肤黏膜正常，面色可，心肺听诊正常，腹软，未触及包块，生殖器检查无尿道下裂，无包茎，腰骶椎无皮肤凹陷，未见肿块突出，无脂肪瘤及多毛等，双足外形无异常，双下肢肌张力和肌力正常，神经系统检查无异常体征，扁桃体无肿大。
3.心理发育评估和实验室检查
(1)韦氏儿童智力量表(WISC-R)：语言智商95，操作智商103，总智商98。
(2)《精神障碍诊断与统计手册(第5版)》(DSM-V)注意力缺陷多动症(ADHD)标准家长访谈：注意力7/9，多动、冲动3/9。
(3)WEISS功能评估：异常。
(4)视觉和听觉行为检查：正常。
(5)书写功能：正常。
(6)注意力测试(Gordon)：正确数"异常"(反映注意警觉)，错误数"边缘"(反映抑制功能)。
(7)脑电图检查：正常。
二、诊治经过
(1)初步诊断：注意缺陷多动障碍(注意缺陷为主型)。
(2)诊治经过：门诊与患儿访谈，了解到患儿上课不能控制自己的注意力，但有专心听讲的意愿，多门科目基本只能注意听讲5～10min；平时作业拖拉、粗心，经常漏题、错题。根据评估结果，患儿智商中等水平，但与成绩明显不匹配，属于班级差等生，存在明显的功能损害。综上所述，患儿诊断明确，首选药物治疗，同时配合行为管理。开始家长对药物有顾虑，担心用药后孩子会出现胃口和睡眠等常见不良反应。医生告知父母参加每周五晚上的ADHD父母培训，了解ADHD的诊断和治疗现状。家长对ADHD有了深入了解后，顾虑打消，从最小剂量开始服药。
服用盐酸哌甲酯控释片(专注达)18mg，每日早晨上学前口服1粒。家长表示，开始1个月效果明显，第2月起效果不如以前，老师反映上课注意力不能集中，作业错题、漏题增多。胃口略有影响，主要是对中餐胃口有些影响，但对早晚两餐不受影响，无睡眠及其他不良反应。医生遂调整药物至36mg，之后每2周复诊，家长和老师均反映效果明显，表现为注意力明显集中，上课自控力明显改善。连续用药一学期，成绩明显提高。家长和老师对治疗效果满意，孩子自信心和对学习兴趣提高，对中餐胃口差也有了一定的耐受。
三、病例分析
1.病史特点
(1)女，8岁10个月，三年级，上课多动、注意力不集中3年，成绩下降1年。
(2)既往曾有多动和注意力不集中的病史，幼儿园时中药和行为治疗效果不佳。否认重大疾病史和相关家族史。
(3)体格检查：神志清楚，营养状况良好，表情自如，情绪稳定，应答切题。
(4)心理发育评估和实验室检查：韦氏儿童智力检查正常。DSM-V ADHD标准家长访谈：注意力7/9，多动、冲动3/9。WEISS功能评估：异常。注意测试(Gordon)异常；视觉、听觉行为、书写功能和脑电图均正常。
2.诊断和诊断依据
(1)诊断：注意缺陷多动障碍(注意缺陷为主型)。
(2)诊断依据：患儿，女，3年级，幼儿园起有多动和注意力不集中，近一年症状加重，成绩明显下降，成绩起伏大，心理评估显示，智力正常，DSM-V ADHD标准家长访谈符合诊断标准，注意力测试异常，明确有学业功能损害，其他辅助检查如视觉、听觉行为、书写功能、儿童行为问题筛查量表(CBCL)和脑电图检查均正常。诊断注意缺陷多动障碍明确，注意缺陷为主型。经药物治疗后，效果明显。
四、处理方案及基本原则
(1)盐酸哌甲酯控释片药物治疗：ADHD诊断明确，药物治疗是ADHD首选治疗方法，从18mg开始滴定，用至最大疗效，而不良反应最小。
(2)行为管理：ADHD的孩子除了有注意力的问题，也存在一些情绪和行为的问题，如发脾气和经常丢东西。通过父母培训家长掌握一些行为管理的方法，作为对药物治疗的辅助治疗，文献表明至少可以提高12%的治疗效果。
(3)医教结合：ADHD儿童在规范的治疗下，通过与老师进行良好的沟通，取得老师的理解和帮助也是非常重要的。事实表明，老师在对孩子疗效的观察，对孩子表现好的及时表扬，对治疗都有着不可替代的作用。
五、要点与讨论
ADHD是儿童期最常见的一种行为障碍，以与年龄不相称的注意力不集中、冲动和过度活动为核心症状。学龄儿童中的患病率为3%～5%，男女发病之比为(4～9)：1。ADHD病因复杂，有遗传因素、环境因素、神经解剖及神经生化、中枢神经系统损伤等多种可能的病因。美国心理学会公布的《精神障碍诊断与统计手册》(The Diagnostic and Statistical Manual，DSM)在1980年对ADHD作了第1次的描述，之后相关学者经过多次修改。美国《精神障碍诊断与统计手册(第4版)》(DSM-Ⅳ)把ADHD分成3种不同的类型：分别有"注意力缺陷为主型"、"多动/冲动为主型"和"混合型"。在DSM-Ⅳ中，注意力缺陷和多动/冲动各有9种症状，符合6种以上的症状就可以确认诊断。同时，每一个症状都必须在1个以上的环境中发生，比如说：在学校和在家里。
2013年5月，《美国精神障碍诊断与统计手册第5版》(DSM-V)开始发行，较第4版有了一些的变化，一个是症状出现的时间点不再限定于7岁以前，而是改成12岁之前。这与临床相符，很多孩子在幼儿园时期，不一定会被学校老师发现。但进了小学之后，因规范变强，限制变多，很容易就被老师识别出来，年龄放宽更接近现实。另一个是诊断不再局限于6岁以后，而是4岁后就可以诊断。这也是基于早期诊断，早期干预可以减少孩子的行为问题。事实证明，越晚治疗，孩子的行为问题、对立违抗越明显，治疗的难度也就越大。第5版较第4版有了更明确的举例，使得每个条目的症状更容易确认和识别，使得标准的敏感性和特异性更好。虽然ADHD的诊断没有特异性的生物学指标，但通过对患儿进行详细的病史采集、体格检查和必要的辅助检查，结合DSM-V诊断标准和功能损害，ADHD的诊断已经相当稳定了。但并不是说ADHD几分钟就能诊断，ADHD的诊断需要花费大量的时间进行鉴别诊断，包括对立反抗、阵发性暴怒、学习障碍、智力障碍、孤独症谱系障碍、睡眠障碍、焦虑症、忧郁症、精神分裂症等。当然，与其他疾病的共病也需考虑进去。
ADHD给孩子带来的困难是客观存在的，诊断的目的是为了治疗。4～6岁以行为干预为主，而6岁以上以药物治疗为首选，辅助以行为干预、父母培训、学校老师的配合等，都属于治疗的环节(具体见参考文献［1］和［2］)。哌甲酯药物治疗的主要机制可能是促进神经递质的释放，阻止儿茶酚胺类神经递质的重吸收，从而加强大脑皮质的兴奋过程。目前，ADHD已确定为一种具有明显生物学异常的疾病，但是很少有患者愿意主动接受药物治疗。即使接受了药物治疗，也很少能够持续治疗。
其主要原因在于：
第一，目前ADHD药物虽然疗效明显，但是也会因人而异产生一些不良反应，很多家长担心药物的不良反应而不能坚持治疗；
第二，家长对ADHD的认识尚有误区，不认为ADHD是一种病。因此，往往认识不到ADHD对儿童影响的严重性；第三，部分医生的诊疗方法不够专业，缺乏科学性，导致诊疗效果不佳，使很多患者放弃治疗。研究证实，ADHD的药物治疗效果明确，不良反应可控，ADHD长期药物治疗的效果是公认的。根据中国的国情，达到ADHD长期治疗目标，还需要很多努力，需要医生、家长、老师和相关部门的通力合作，长期规范用药，从而促进ADHD的缓解，达到最佳疗效和终期治疗目标。
六、思考题
1.ADHD的临床表现是什么？
2.ADHD的诊断要点有哪些？
3.ADHD的治疗方案是什么？