血压130/103，心率快，地平和沙坦，怎么选

患者咨询:五十六岁，男性，长期失眠焦虑，最近血压忽高忽低，睡得好血压正常，睡不好血压就上升，但是大部分时间睡得不好，心慌，心率快，87次/分，高压波动在140以下，低压最高到了103，，他的问题是，这种情况是否属于高血压，是不是需要服用降压药，要是需要的话，氨氯地平和替米沙坦选哪一个

首先，高血压的定义为非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg,都可诊断为高血压。根据这个患者的情况，相当一段时间睡眠不足，大多数情况下都是血压升高的状态，基本可以定义为高血压。由于他的收缩压波动在140以下，而舒张压却达到了103的高值水平，收缩压正常舒张压高，与精神紧张造成的交感神经兴奋有关，因此这个患者的血压特点基本与这个年龄高血压患者的临床表现相匹配，是比较典型的交感活性升高为主要表现的高血压，且舒张压＞100，按照高血压分级来说，已经属于二级高血压水平。但是也应该看到，是不是需要启动药物治疗，不仅仅要看血压水平，还要评估心血管疾病危险程度，根据危险程度分层，按照低危，中危，高危，极高危等危险程度来判断用药时机，因为高血压药物治疗的终极目标并不是血压水平达标，而是通过控制血压水平来预防高血压对心脏肾脏大脑等重要脏器的损害。如果评估为高危人群，应立即启动药物治疗，中低危人群可先进行生活方式的干预，这位患者舒张压＞100，年龄＞55岁，按照心血管危险分层评估来说，应该属于中危人群，可以先进行情绪管理和心理疏导，或者服用一些抗焦虑药物来缓解紧张情绪，如生活方式干预失败或者无效，仍是需要服用药物来控制血压的。

对于舒张压为主的高血压患者，地平类和沙坦类药物降压药物该选哪一种？

氨氯地平属于钙通道阻滞剂类降压药物，这类药物主要作用于血管平滑肌细胞上的钙离子通道，阻止钙离子内流入细胞所触发的兴奋收缩偶联，舒张血管而降压，钙离子还能阻断细胞内钙超载所致的动脉粥样硬化，改善血管平滑肌的僵硬度，起到软化血管，缓解动脉粥样硬化的作用，因此这类药物特别适用于以动脉粥样硬化为病理基础的高血压患者，如合并稳定性心绞痛、颈动脉狭窄、外周血管病的高血压患者，以及老年高血压，单纯收缩期高血压等。

替米沙坦属于血管紧张素2受体拮抗，拮抗具有收缩血管作用的血管紧张素2与其受体结合而发挥降压作用，血管紧张素2还参与了心肌细胞异常增殖，纤维化和炎性反应，因此沙坦类药物除了降压作用之外还具有心脏保护作用，可延缓心肌细胞异常增殖，心室重构，逆转心肌肥厚，此外，沙坦类药物扩张肾小球出球小动脉的能力＞入球小动脉，从而降低肾小球滤过率，减少蛋白渗漏，改善糖尿病肾病患者的蛋白尿和微量蛋白尿，因此这类药物特别适用于高血压合并左室肥厚、心功能不全、房颤、冠心病、糖尿病肾病、微量蛋白尿或蛋白尿，以及代谢综合征的患者。

综上所述，这位患者年龄五十左右，舒张压高，伴失眠焦虑，心率快，属于比较典型的以交感活性升高为特点的高血压，因此在选择降压药物时可首选替米沙坦等沙坦类药物，这类药物可抑制RAAS活性增高引起的血管收缩和醛固酮增多引起的水钠潴留，发挥降压作用，且类药物虽然不直接抑制交感活性，但是可以阻断交感活性增高引起的RAAS系统激活，因此这类药物不会增加心率，而氨氯地平等地平类药物更擅长降收缩压，且这类药物可不同程度的反射性兴奋交感，引起加快心率。

当然，对于合并心率过快的高血压患者，美托洛尔等β受体阻滞剂也是可以选择的品种，这类药物通过抑制交感活性，减慢心率，降低心输出量，抑制RAAS系统而降压，但是这类药物长期或者大量使用会对血糖，血脂，尿酸水平等代谢因素有不良影响，禁用于卒中患者、慢阻肺、外周血管病、支气管哮喘患者，且这类药物对外周血管的收缩作用也会在一定程度上间接导致血压升高，因此降压效果也逊色与沙坦类药物。#健康热力计划##

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