黄贵雨:慢性心衰与脑钠肽

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        另，感谢李为民老师的指正，本互动中的“脑钠肽”应该改写为“B型利钠肽”。
（365医学网 编辑部）

 

  主持人：黄贵雨

  刘勃：

  

  一个人的结果哈

  

  女性，87岁，因活动后喘憋多日，加重半夜间憋醒1天入院，既往心脏病病史30余年，胸片心电图均提示左心室肥厚，给予抗心衰治疗后症状较前改善

  也是一个心功能差，BNP不高的

  一棵树：左室不厚，无严重瓣膜病，舒张末才45，你觉得心衰病因是什么呢？@刘勃

  刘勃： @一棵树  胸片明显的靴型心

 

  黄贵雨：呵呵，大家讨论了一天了很热闹啊。可惜我忙了一天没顾得看微信，不好意思啊

  @刘勃  实际上，目前学术上一直在强调，心衰的诊断是临床诊断，既不是实验室诊断，也不是影像学诊断。也就是说，只要临床症状支持（至少不反对），相应的特异治疗（扩血管、利尿以及强心）有效，就可以诊断了。无论实验室检查和影像学检查是否支持都能过于影响诊断

  尤其高龄老人（特别是女性）的心衰，发生率更高。

  绿珠：什么原因导致的高龄女性易得心衰？

  黄贵雨：这些人群的心衰有时很难找到具体病因。尽管这类人群的冠心病发生率很高，但也不能把这个现象就与冠心病捆绑式解释。因为他们的心衰很大程度上是跟老化相关。也就是心肌凋亡老化所致。

  所谓老年性心衰

  这种心衰的特点本身就存在着“不规范（换句话说是不按套路出牌）”，也就是很难用典型的心衰模样去描述它。

  所以往往是射血分数正常，所谓射血分数保留的心衰（不过这个病人的射血分数是低的）。即，不是收缩性心衰。但，也不一定是舒张性心衰，也就是说他们的舒张指标也不一定异常。

  

  另外，他们的B型利钠肽也可以不高。可以解释为，心肌老化，不会保护性的分泌脑钠肽了（否则他就不会发生B型利钠肽）

  从而就可以看出他的特殊了：心脏不大，射血分数不低，B型利钠肽不高，舒张指标正常。只有临床特点支持。

  刘勃：黄老师，那个人从胸片看心脏是大的，靴型心

  黄贵雨：可以看出，识别心衰症状和体征，是多么的重要啊！ 因此，心脏各位好好修炼基本功吧，不要再把心思全部用在研究实验室检查和影像检查结果上了

  @刘勃  下面再说说你这个病人

  刘勃：好的黄老师

  黄贵雨：刚才是泛泛而谈的老年性心衰。而这个病人并不完全符合这些特点。实际他更容易诊断，因为他的射血分数已经降低了。也就是说已经有影像学指标支持了。

  刘勃：

  检查心梗三项BNP结果尚可

  黄贵雨：现在我的问题是，请问大家这个B型利钠肽数值算不算高呢？请讨论。

  

  请问这个年龄的B型利钠肽达到多少才有意义？

  沉默是金：

  我们医院的是75岁以上不超过750pg／ml

  邵荣花：应该不算高

  何首乌：在看，谢谢对我们一直有帮助的黄老师，

  刘勃：我们医院的数据是大于75岁900－1800pg/ml可能存在心衰，大于1800pg/ml存在心衰

  黄贵雨：大家都认为老年人的数值应该高一些，似乎没错。其实仔细分析就错了

  所谓的参考范围值，实际是用于急性心衰诊断的。不适于慢性心衰。

  赵运涛： @黄贵雨 @刘勃  我们准备推出一期BNP假性升高如何鉴别

  黄贵雨：它对诊断慢性心衰目前是很有争议的。其截点值不明确，也就是参考范围值不明确。因为慢性心衰时心脏内的血动学影响因素远较急性心衰时复杂

  刘勃： @赵运涛  太好了

 

  我是认为慢性心衰BNP未必升高，加上这个有好几例了都，感觉还是更适用于急性心衰

  黄贵雨：B型利钠肽是由于心腔压力升高所致。B型利钠肽浓度与压力成正相关。而压力升高的程度除了决定于心衰的程度外还决定于心衰发生的速度，速度快的，来不及代偿，压力急剧升高，于是B型利钠肽也就显著增高，慢性心衰时，压B型利钠肽偿而慢慢回落，于是B型利钠肽也就不那么高了B型利钠肽

  所以，如果非要把B型利钠肽用于诊断慢性心衰的话，其截点要低于急性心衰。有认为，只有低于150才可以排除诊断。也就是说，大于150就不能根据它而排除心衰了

  一棵树：

 

  赵运涛：国外文章报道，如果真的是没有慢性心衰情况下的急性心衰发作，特别是就诊及时，BNP阴性不能排除心衰。

  因为BNP还没有分泌出来

  黄贵雨：刚才刘医生报告的病例也不敢说B型利钠肽不高。对吧

  @赵运涛  是啊，更进一步说明心衰的确只能是一个临床诊断。另外，B型利钠肽的分泌速度是很快的好像说是以分钟计的。除非是发作开始的瞬间几分钟内测不出来，以后的时间里应该能测到的吧

  赵运涛：不是几分钟这么短

  病例报告的时间比这个长多了

  黄贵雨：B型利钠肽的血动学里是要说这个的，我关注过的，大家可以看看。现在记得不太清楚了。

  @邵荣花 一旦有房颤，本身就存在B型利钠肽升高的

  再说了。B型利钠肽升高也不仅仅决定于心衰一家。有很多影响因素的。后来的升高是不是同时合并了其他问题所致的呢。

  这个文章里说得很好了

  刘勃：来的时候是一动就喘，BNP2000多，心电图提示左房左室大，胸CT除心脏大外无其他异常，给予抗心衰后症状明显改善，但是BNP却升高了

  赵运涛： @刘勃 BNP在指南里是只能用来诊断心衰，不能指导心衰的药物治疗。因为心衰会用利尿剂，而BNP是浓度，所以会升高

  黄贵雨：这样哈，心衰的症状严重程度（气喘），出来决定于心衰的程度外还取决于肺功能的情况，如果肺功能得到回复，即便心衰没有好转，其胸闷症状也一样可以减轻。

  @赵运涛  所谓不能指导治疗。意思是，不能根据B型利钠肽的消涨而调整方案不能一看高了就马上加强用药，否则反之。因为他的变化与心衰的变化并不能完全同步。

  进一步说，心衰的症状不仅仅决定于心功能，还要取决于肺功能和肌肉等全身情况，B型利钠肽也是如此，除了决定于心腔内压力外，也还会取决于很多因素

  因此，要想让症状和B型利钠肽两者的变化完全同步，谈何容易