伤肝？伤肌？伤肾？如何使用他汀类药物安全降脂？
老年人使用他汀类药物的安全性
撰文 中日医院心脏科 柯元南
编辑 保健君
1、他汀类药物与肝酶异常
丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高是使用他汀类药物后最常见的不良反应，ALT升高超过3倍正常参考上限（120Ｕ/L）的发生率为0.5%～2.0% ，多发生在用药后3个月内。他汀类药物引起的肝酶升高呈剂量依赖性，使用大剂量他汀类药物者肝酶升高明显多于使用小剂量或常规剂量者。他汀类药物引起严重肝损害较少见。根据美国食品药品管理局（FDA）报道，应用他汀类药物的患者中每年每100万有≤2例引起严重肝损害。老年人使用常规剂量他汀类药物较少发生肝酶升高，使用大剂量他汀类药物时肝酶升高发生率增高。
活动性肝病、失代偿性肝硬化、不明原因的肝酶升高属于他汀类药物使用的禁忌证。但是，由高脂血症引起的非酒精性脂肪肝，经改变生活方式血脂降低不明显者，是可以用他汀类药物治疗的。
他汀类药物与抗肝炎病毒的药物合用，可能会增加不良反应的发生。
推荐在使用他汀类药物治疗前进行肝酶检测，用药过程中应定时进行检测。对于ALT轻度升高（<120Ｕ/L）的患者，应根据病情，权衡利弊，决定是否使用他汀类药物，并应加强肝酶的监测，一旦ALT超过3倍正常参考上限，或同时合并有其他肝功能异常（如胆红素升高），应停用他汀类药物。
2、他汀类药物与肌损害
他汀类药物引起的肌损害包括以下三种情况：
①肌痛、乏力，但是不伴有肌酸激酶（CK）升高；
②肌炎、肌痛或乏力等肌肉症状伴CK升高；
③横纹肌溶解（CK升高10倍正常参考上限以上，伴有肾损害及肌红蛋白尿），此时患者可排出茶色尿或无尿。
他汀类药物诱发的横纹肌溶解症风险为0.04%～0.20%，肌损害总发生率1.50％～3.00%。老年人使用他汀类药物后肌肉症状发生率为0.80%～13.20%。老年、瘦弱女性、肝功能异常、多种病并存、多种药物合用、创伤或外科手术、甲状腺功能减退、合并感染、原发性肌病等情况下，使用他汀类药物可使肌损害发生率增高。此外使用大剂量他汀类药物也可使肌损害发生率升高。所以，老年人在使用他汀类药物时应注意有无肌肉酸痛、乏力等症状，并监测CK。如CK 升高大于5倍正常参考上限（1000Ｕ/L），应减少他汀类药物用量，并严密观察；如果CK升高大于10倍正常参考上限（2000Ｕ/L），应立即停药。
3、他汀类药物与慢性肾病
他汀类药物本身没有明显的肾毒性，不会导致慢性肾病。相反，由于慢性肾病(CKD)患者多数并非死于尿毒症，而是死于心脑血管病，所以慢性肾病患者使用他汀类药物可以获益。
但是由于老年人可能有不同程度的肾功能减退，所以在使用他汀类药物时应当注意剂量，并加强对肝、肾功能及CK的监测。老年人由于肌酐合成减少，血肌酐水平有时不能反映实际肾功能情况，此时计算肾小球滤过率（eGFR）更能反映老年人实际肾功能情况。
温馨提示：
推荐每天使用他汀类药物不得超过以下剂量：
■氟伐他汀 80毫克，
■阿托伐他汀 20毫克，
■瑞舒伐他汀 10毫克，
■辛伐他汀 40毫克，
■普伐他汀 40毫克，
■匹伐他汀 2毫克。
如果他汀类药物联合依折麦布，可以减少剂量，从而提高安全性。
4、他汀类药物与新发糖尿病
他汀类药物可以增高血糖，并增加新发糖尿病风险，原有糖耐量低减、老年及使用较大剂量他汀类药物等，是他汀类药物引起新发糖尿病的主要因素。但是，与他汀类药物使心血管病高危患者明显获益相比，新发糖尿病的风险远低于其心血管获益。在用他汀类药物治疗的过程中，如果出现糖尿病，应按糖尿病给予适当处理。
5、他汀类药物与认知功能
美国FDA在他汀类药物的说明书中补充“可能出现可逆性认知功能障碍的不良反应，如记忆力减退”。但是2013年阿尔茨海默病协会国际会议公布的40000余例患者的荟萃分析显示，他汀类药物治疗对认知功能没有不良影响。468个II期或III期的随机临床试验均未报道认知方面的不良事件。另一项荟萃分析显示，他汀类药物短期使用不影响认知功能，长期使用对脑动脉硬化所致的血管性痴呆有益。美国脂质协会（NLA）认为，使用他汀类药物心血管疾病获益远超过认知功能障碍的不良反应。尽管如此，仍应在他汀类药物使用过程中关注这一问题，一旦出现，应认真进行评估，必要时停药观察。
6、他汀类药物与其他药物的相互作用
辛伐他汀、阿托伐他汀和洛伐他汀均是经过肝细胞中一种叫作“细胞色素P4503A4”（简称CYP4503A4）的肝酶进行代谢的，而一大批其他种类的药物，如大环内酯类抗生素（红霉素、克拉霉素等）、抗真菌药（依曲康唑等）、抗艾滋病的HIV蛋白酶抑制剂、利福平、贝特类降脂药（尤其是吉非贝齐）、环孢素、他莫昔芬、胺碘酮、华法林、硝苯地平、卡维地洛、质子泵抑制剂、优甲乐等也均是通过CYP4503A4这一肝酶代谢，因此与他汀类药物相互作用，可能发生严重的不良反应。
此外，在使用他汀类药物治疗过程中大量饮用西柚汁或酗酒，也会产生相互作用而增加肌病的风险。
如果因其他疾病需要使用上述药物，辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀等他汀类药物应适当减量，或改用通过其他途径代谢的他汀类药物（如普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀等），并进行临床监测，防止不良反应的发生。
总之，老年人由于发生心脑血管病风险更大，他汀类药物治疗带来的获益可能更大，所以应当积极使用他汀类药物进行心脑血管病预防。但是由于老年人合并症较多，肝、肾等内脏器官功能有不同程度减退，而且联合用药较多，因此应当仔细权衡利弊，根据具体情况，选择适当的他汀类药物和适当的剂量，制订个体化的治疗方案。在治疗的同时，要加强监测相关指标。
柯元南
主任医师，教授，中日友好医院心脏科首席专家。曾任中日友好医院心内科主任、大内科主任。中华医学会心血管病分会第5、6、7届委员、常委，中国医师协会理事，中华医学会心血管病分会专家会员(FCSC)，心衰学组顾问，中国医师协会心血管病专业委员会资深专家，老年医学会中国动脉粥样硬化防治研究会顾问委员会委员，中央保健会诊专家，《中华心血管病杂志》《中华老年心脑血管病杂志》《中国循环杂志》等编委，《中日友好医院学报》主编。
从事心血管病临床工作多年，对冠心病、高血压、心力衰竭、高脂血症、心律失常等心血管病有丰富的临床经验。从事心血管新药开发研究和新的治疗方法的探索性研究23年，作为主要研究者主持或参与治疗心血管病新药II-IV期临床研究及国际多中心临床研究数十项。在国内外杂志发表论文100余篇。