腰椎间盘源性疼痛的症状及其神经解剖学相关性研究

本文原载于《中华骨科杂志》2016年第4期腰痛是人类最常见的症状之一，由于能够引起腰痛病因的解剖部位多且复杂，如何判断腰痛的来源，进行定性及定位诊断一直是临床实践中的难点。在众多的可能产生腰痛的病因中，椎间盘源性腰痛被认为是腰痛最常见病因之一[1,2,3,4]。椎间盘源性疼痛的诊断较为困难，椎间盘造影是目前最主要的被用来诊断椎间盘源性腰痛的客观检查，甚至被有的文献作为诊断椎间盘源性腰痛的金标准[5,6,7]。但是，椎间盘造影是较为复杂、需要住院才能完成的有创检查，且大部分椎间盘源性腰痛患者往往仅在门诊诊治。因此，依据症状、体征和其他辅助检查做出门诊诊断就显得尤为重要。迄今为止根据椎间盘造影外的检查手段做出椎间盘源性疼痛的诊断均为经验性[8,9]，缺少令人信服的理论依据。近年来，腰椎间盘传入神经的研究取得了很大进展，依据最新的腰椎间盘传入神经理论，有的文献对椎间盘源性腰痛的某些症状，如腹股沟区痛，给出了合理的解释[10]。但是，我们认为结合牵涉痛原理，腰椎间盘传入神经的理论不止于能够对腹股沟区痛这一相对少见的椎间盘源性腰痛的伴随症状做出解释，而是能够对更多的和更为常见的腰痛症状给出合理的解释——这些症状在以往和目前的医疗实践中被分别以多种多样的诊断名称解释，并由此给予不同的治疗。以新的视角重新审视这些常见的腰痛症状可能会对椎间盘源性腰痛的本质产生崭新的革命性认识，从而带动椎间盘源性腰痛的诊断和治疗水平的提高。虽然疼痛作为主观症状在形成疾病诊断中的作用不及客观体征和客观检查，但是，正如下肢放射性疼痛在形成腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症诊断中毋庸置疑的作用一样，符合神经传导机理的具体症状在形成椎间盘源性疼痛诊断中的价值理应受到重视。本研究对椎间盘源性腰痛中较为常见的症状，如腰部弥散痛、髂后痛、髋外侧痛和较为少见的腹股沟区痛、下腹痛进行前瞻性临床观察，目的在于：①对各种疼痛症状在椎间盘源性腰痛诊断中的价值进行评价；②依据最新的腰椎间盘神经解剖原理分析这些症状发生于椎间盘源性腰痛的机制。资料与方法一、纳入及排除标准本研究采用目前诊断椎间盘源性腰痛最普遍和广泛接受的方法，即椎间盘造影复制出平常腰痛作为诊断椎间盘源性腰痛的依据。纳入标准：①下腰深部痛，不能准确定位，短时间休息不缓解或缓解不明显；②MRI显示椎间盘退变者。排除标准：①年龄>60岁、腰椎肿物、骨折、椎间盘明显突出、椎间隙狭窄超过正常一半及明显腰椎退变者；②症状所在部位存在疾患；③腰部弥散痛还需排除腹膜后脏器疾患，下腹痛还需排除腹部脏器及妇科疾患。二、一般资料2010年1月至2013年12月我科门诊收治初步诊断为椎间盘源性腰痛并拟行椎间盘造影术的患者289例，根据MRI为单节段椎间盘病变的164例(限于L3-4、L4-5、L5S1椎间盘)纳入本研究，男99例，女65例；年龄19~60岁，平均42岁。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签属知情同意书。三、研究方法(一)相关定义腰部弥散痛定义为单侧或双侧胸腰段至髂嵴之间的广泛痛。髂后痛的定义为单侧或双侧髂后上棘区域及其外侧区域的疼痛。髋外侧痛定义为单侧或双侧约位于臀中肌部位的疼痛。腹股沟区痛定义单侧或双侧腹股沟区疼痛。下腹痛定义为单侧或双侧脐与腹股沟区之间区域的疼痛。(二)椎间盘造影根据MRI显示异常的椎间盘(黑椎间盘和椎间盘后方T2加权像高信号区)，确定行造影检查的椎间盘水平。患者取俯卧位，'C'型臂X线机透视定位，在棘突外侧约8~10 cm处穿刺入椎间盘髓核中央，缓慢注入欧乃派克造影剂，注射过程中如出现与平时性质、部位一致的疼痛，且椎间盘形态异常，则判断造影结果为阳性，反之为阴性。(三)方法对所有拟行椎间盘造影者，术前记录其有无前述各种症状，术后统计椎间盘造影阳性者上述各症状的发生率，并统计有上述症状者椎间盘造影的阳性率(相当于上述症状诊断椎间盘源性腰痛的灵敏度)及无上述症状者椎间盘造影的阴性率(相当于上述症状诊断椎间盘源性腰痛的特异度)。四、统计学方法采用SSPS 18.0(SPSS公司，美国)统计软件包进行数据分析，计算所观察各症状存在时椎间盘造影阳性率，即各症状诊断腰椎间盘源性疼痛的灵敏度，计算所观察各症状不存在时椎间盘造影阴性率，即各症状诊断腰椎间盘源性疼痛的特异度。采用χ2检验分析有或无所观察症状对椎间盘造影结果影响的差异，检验水准α值取0.05。结果164例患者中椎间盘造影阳性者共129例(78.7%)，余35例(21.3%)椎间盘造影阴性。一、腰部弥散痛造影阳性者中有腰部弥散痛者95例(73.6%)，无腰部弥散痛者34例(26.4%)。在164例椎间盘造影者有腰部弥散痛者106例(64.6%)，其中椎间盘造影阳性者95例(89.6%)，即腰部弥散痛诊断椎间盘源性疼痛的灵敏度为89.6%。164例椎间盘造影者中无腰部弥散痛者58例(35.3%)，其中椎间盘造影阴性者24例(41.4%)，即腰部弥散痛诊断椎间盘源性疼痛的特异度为41.4% (表1)。有或无腰部弥散痛症状对椎间盘造影结果影响的差异有统计学意义(χ2=21.46 ，P<0.005)。点击图片查看全表

表1腰部弥散痛症状与椎间盘造影结果的关系(例)二、髂后痛造影阳性者中有髂后痛者99例(76.7%)，无髂后痛者30例(23.3%)。在164例椎间盘造影者有髂后痛者109例(66.5%)，其中椎间盘造影阳性者99例(90.8%)，即髂后痛诊断椎间盘源性疼痛的灵敏度为90.8%。164例椎间盘造影者中无髂后痛者55例(33.5%)，其中椎间盘阴性者25例(45.5%)，即髂后痛诊断椎间盘源性疼痛的特异度为45.5% (表2)。有或无髂后痛症状对椎间盘造影结果影响的差异有统计学意义(χ2=28.66，P< 0.005)。点击图片查看全表

表2髂后痛症状与椎间盘造影结果的关系(例)三、髋外侧痛造影阳性者中有髋外侧痛者58例(45.0%)，无髋外侧痛者71例(55.0%)。在164例椎间盘造影者有髋外侧痛者64例(39.0%)，其中椎间盘造影阳性者58例(90.6%)，即髋外侧痛诊断椎间盘源性疼痛的灵敏度为90.6%。164例椎间盘造影者中无髋外侧痛者100例(60.0%)，其中椎间盘阴性者29例(29.0%)，即髋外侧痛诊断椎间盘源性疼痛的特异度为29.0%(表3)。有或无髋外侧痛症状对椎间盘造影结果影响的差异有统计学意义(χ2 =8.95，P< 0.005)。点击图片查看全表

表3髋外侧痛症状与椎间盘造影结果的关系(例)四、腹股沟区痛造影阳性者中有腹股沟区痛者29例(22.3%)，无腹股沟区痛者100例(77.7%)。在164例椎间盘造影者有腹股沟区痛者32例(19.5%)，其中椎间盘造影阳性者29例(90.6%)，即腹股沟区痛诊断椎间盘源性疼痛的灵敏度为90.6%。164例椎间盘造影者中无腹股沟区痛者132例(80.5%)，其中椎间盘阴性者32例(24.2%)，即腹股沟区痛诊断椎间盘源性疼痛的特异度为24.2%(表4)。有或无腹股沟区痛症状对椎间盘造影结果影响的差异无统计学意义(校正χ2＝2.56，P＝0.11)。点击图片查看全表

表4腹股沟区痛症状与椎间盘造影结果的关系(例)五、下腹痛造影阳性者中有下腹痛者24例(18.6%)，无下腹痛者105例(81.4%)。在164例椎间盘造影者有下腹痛者26例(15.9%)，其中椎间盘造影阳性者24例(92.3%)，即下腹痛诊断椎间盘源性疼痛的灵敏度为92.3%。164例椎间盘造影者中无下腹痛者138例(84.1%)，其中椎间盘阴性者33例(23.9%)，即下腹痛诊断椎间盘源性疼痛的特异度为23.9% (表5)。有或无下腹痛症状对椎间盘造影结果影响的差异无统计学意义(校正χ2=2.53，P=0.11)。点击图片查看全表

表5下腹痛症状与椎间盘造影结果的关系(例)讨论一、目前椎间盘源性腰痛诊断的困境医生在做出某一疾病的诊断时总是希望存在能够发挥确诊或排除作用的客观检查手段，椎间盘造影是目前最主要和普遍接受的诊断椎间盘源性腰痛的客观检查以及手术治疗的依据，但由于不适于门诊检查，其应用受到一定程度的限制。MRI可完成于门诊，MRI T2加权像中腰椎间盘的高信号区(HIZ)对诊断椎间盘源性腰痛有一定价值，但作为椎间盘源性疼痛的诊断依据并不可靠[11,12]。一般认为也不存在诊断椎间盘源性腰痛的客观体征。因此，目前椎间盘源性腰痛的诊断往往是经验性的，缺少可以信赖的理论依据。二、症状在目前腰痛诊断中的作用症状作为主观感觉在疾病的诊断过程中一直被置于次要的位置，但是，有的症状，如下肢放射痛对于腰椎间盘突出症的诊断过程中发挥着重要作用。椎间盘源性腰痛的症状是否存在着类似的症状支持诊断？至少目前尚不存在公认的一个或几个这样的症状，更常见的情形是对一个腰部症状出现很多种解读。不同解剖来源的病理变化可产生同一症状，而一个解剖部位的病理变化又会产生多种症状，于是在对腰痛进行病因学诊断时出现了腰部筋膜组织炎、腰椎关节病、椎间盘源性腰痛、腰肌劳损、第三横突综合症、臀上皮神经炎等众多的诊断名词。如果这些诊断是腰痛病理的真实反映，人们就不得不接受由此造成的诊断困难，但是应用近年来腰椎间盘传入神经的研究成果对腰痛症状加以分析使这些诊断是否真实存在或多大程度上存在产生了疑问。三、腰椎间盘传入神经理论的进展及其在目前临床的应用对腰椎间盘传入神经的传统认识，是经本节段或相邻节段的背根神经节传入脊髓灰质后角[13,14,15,16,17]，根据此认识，腰椎间盘疾病产生的疼痛感觉应该位于该椎间盘及其附近区域，这与实际的临床观察明显不符。近年来的动物实验及临床研究证明，下位腰椎间盘的感觉不是主要地经由本节段或相邻上位和下位背根神经节，而是通过交感神经干经由远隔的上位腰椎或下位胸椎背根神经节传入[16,18,19,20,21,22,23,24,25,26]。这一神经解剖学的发现，为重新认识椎间盘源性腰痛的本质提供了新的工具，这一认识工具的出现可能使人们对椎间盘源性腰痛本质的认识发生革命性变化。已有文献报道利用这一解剖学发现合理地解释下位椎间盘源性腰痛中经常出现的腹股沟区疼痛症状，并针对L2背根神经节治疗下腰椎椎间盘源性腰痛收到满意的临床效果。但是，我们认为这一解剖学发现仍未得到足够的重视，远未发挥应有的作用。四、基于新的腰椎间盘传入神经理论对椎间盘源性腰痛中症状的解释根据腰椎间盘传入神经投射到远隔节段的下胸髓和上腰髓这一神经解剖学现象，结合牵涉痛原理可以使椎间盘源性腰痛中几乎所有症状均能在一个统一机制中得到合理地解释，其中不但包括了相对少见的症状如腹股沟区痛、下腹痛，也包括了此前多以其他诊断名词解释的常见症状，如腰部弥散痛、髂后痛、髋外侧痛等。具体分析如下：由于腰椎间盘传入神经投射到下胸髓和上腰髓(T11~L3)，结合牵涉痛理论，当下位腰椎间盘发生病理变化产生痛觉时，所有投射到相同脊髓节段的其他区域均可能产生牵涉痛。由于髂后、髋外侧的感觉神经为臀上皮神经，而后者发自L1、L2、L3脊神经后支；腹股沟区为髂腹股沟神经、下腹部为髂腹下神经所支配，此二神经发自T11、T12胸神经前支，下胸背部及中上腰部为相应节段神经根后支支配，所以上述神经所支配的区域均在腰椎间盘疾病的牵涉痛范围之内，在腰椎间盘病变时就可能出现牵涉痛。能够在一个机制内使同一疾病的多个症状均得到符合逻辑的解释要比分别用不同机制解释同一疾病的多个症状更合理，正确的可能性也要大得多。五、基于新的腰椎间盘传入神经理论症状对椎间盘源性腰痛的诊断价值正确认识疾病症状的本质是正确诊断的前提，符合疾病内在逻辑的症状对疾病的诊断意义也应是题中应有之义，特别是在该疾病缺乏可靠客观检查和客观体征的情况下，正如下肢放射痛对于腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症的诊断意义一样。本研究对椎间盘源性腰痛中的一些症状进行了前瞻性临床观察，首次依据腰椎间盘传入神经理论对椎间盘源性腰痛的主要症状进行了分析，在此基础上对上述症状对椎间盘源性腰痛的诊断意义进行评估。结果显示研究中所观察的各种症状对椎间盘源性腰痛的诊断具有很高的灵敏性，虽然有的症状如下腹痛、腹股沟区痛，在椎间盘源性腰痛中的出现概率不高，但一旦出现，在排除其他专科疾病的情况下，对椎间盘源性腰痛仍具有较大的诊断意义。本研究的另外一个意义是，从理论上分析了此前使用不同疾病名称加以解释的很多症状，作为其载体的实际疾病可能并不存在或发病率实际上要低得多，因此，本研究的结论具有很强的理论意义和现实意义。六、本研究的局限性本研究存在的不足之处：①椎间盘造影不能作为诊断椎间盘源性腰痛的金标准，影响其作为对照的效力。但由于目前尚无更为可靠的诊断手段，本研究仍采用目前比较被认可的椎间盘造影复制出与平时性质、部位一致的疼痛作为诊断椎间盘源性腰痛标准(阳性对照)，据此粗略认为椎间盘造影阳性患者中腹股沟区痛的出现概率等同于椎间盘源性腰痛患者中腹股沟区痛出现概率，而在初步诊断椎间盘源性腰痛患者中如有腹股沟区痛症状，则其确定诊断为椎间盘源性腰痛的概率等同于腹股沟区痛者中椎间盘造影阳性率。②由于腹股沟区痛和下腹痛是腰椎间盘源性疼痛较为少见的症状，本研究中样本量相对不足，可能对χ2检验的结果产生了不利影响。③本研究中椎间盘造影未行病椎邻近节段造影作为阴性对照，也可能对判断椎间盘造影的结果可能产生影响。参考文献（略）