【名家医案】国医大师朱良春治疗颜面黧黑斑经验
颜面黑变病，中医按黧黑斑论治，多因肝郁血滞或肝肾不足，阴虚肾色外露所致，西医有诊为瑞尔氏黑变病或阿狄森氏病。治疗比较困难，无有效方药，近年来，一些医生多建议患者去做各种美容，殊不知颜面黑变病是肝肾虚、损、瘀、郁所致的脏腑阴阳失调之病，许多患者化费巨资，经多年美容，黑斑非但没有隐退，且有增加黑变面积，加深黑色素等副作用。朱良春教授活用仲景方“肾气丸”或局方“逍遥散”加减治黧黑斑疗效显著，今将朱师经验治疗黧黑斑的体会简介如下：
1、水亏血弱虚郁兼、活用肾气调阴阳
各种颜面黑斑、黑变病，仿朱师之法，按虚、损、瘀、郁论治，每见黑斑消退较速。《外科正宗》云：“黧黑斑者，水亏不能济火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑”。《医宗金鉴· 外科心法要诀》云：“黧黑斑，初起如尘垢，日久黑似煤形，枯暗不泽”。临床见证好发于中年女性，西医认为是一色素性皮肤病。
因多久治不愈，故对女性的心理、情志当有一定影响，故仿朱师用肾气丸或逍遥散加减汤方外，并从虚、损、瘀、郁着眼，自拟“解郁肾气散”治疗水亏血弱，虚中夹郁之证每收著效，基本方药由：制香附、红参、三七、鹿角霜、肉桂、熟地、山萸肉、怀山药、丹皮、泽泻、茯苓组成。11味药碾细末水范为丸后，每次服8～10g，日3次，饭前服（并据寒热偏胜及虚、损、瘀、郁随证增减每药的配伍比例，历年来经治数十例黑变病，黧黑斑，均收满意疗效，曾治郎姓妇，38岁，自述10年前产后无诱因，两颧颊、前额出现黑变、黑斑，黑斑逐年加深扩大，边界不清，似尘垢煤烟，伴失眠或夜寐不安，常有头晕、目眩、耳鸣、健忘、心悸、心烦、头面偶有烘热、神倦、腰膝酸软、性欲减退、小便清频、带多清稀等证，诊见舌淡苔薄白，切脉虚弦，曾经多方求治，西医有诊为“瑞尔氏黑变病”有诊为“阿狄森氏病”，证属中医黧黑斑，乃肝肾不足，虚中兼郁，阳气不伸，阴气弥漫，肾色外露所致。
治以滋肾水、补脾气、解郁结、平阴阳，投自制“解郁肾气散”，方药如上，日服3次，每次8～10g，服散剂月余，诸证渐见好转，黑斑始见减退，嘱守服“解郁肾气散”6个月，（方中红参、三七、制香附、鹿角霜剂量随证变化，每月复诊时，诸药剂量灵活调整。）黑斑全部消退无痕，追访3年无复发。
“金匮·肾气丸”，仲景所治虚劳腰痛、消渴、妇人转胞等疾病，究其所治病证本质概为肾阴阳虚损，后世医家从其方剂组成加上临床验证演变，扩展了“肾气丸”之功用，其实肾气丸是寒热并用，刚柔相济，阴阳调协，“阴中求阳、阳中求阴”，阴阳双调的方剂，尤怡在《金匮心典》中指出：“八味肾气丸补阴之虚，可以生气；助阳之弱，可以化水；乃补下治下之良剂也。”肾气丸制方园熟严谨，深得内经“阴平阳秘”之意，历代医家用治阴阳两虚之长期低热，或高热不退、久喘、高血压、失眠、慢性腹泻、水肿（慢性肾炎）、淋病等确有较好的疗效。
朱师用“肾气丸”改汤加味治疗黧黑斑取得著效，笔者仿朱师之法而加减其药改成“散剂”，且能同汤剂一样，随证增减每药的配伍比率，使患者免除长期煎药之苦，俾患者乐意接受治疗，坚持服药，才能有稳定的疗效。“解郁肾气散”乃八味肾气丸去附子加香附、红参、参三七、鹿角霜四药组成，方中香附倍用，首解肝郁，俾木郁达之，以遂其生生之气。盖木郁则火郁，火郁则土郁，土郁则金郁，金郁则水郁，今首制木郁，则诸郁皆解也。且香附有疏肝郁、行气滞、通血瘀之效，《本草正义》云：“香附味辛甚烈，香气颇浓……凡辛温气药，飚举有余，最易耗散元气，引动肝肾之阳，且多燥烈，则又伤阴。惟此物虽含温和流通作用，而物质既坚，则虽善走而亦能守，不燥不散，皆其特异之性，故可频用而无流弊。”方中香附助红参、三七、鹿角霜、茯苓、怀山药健脾气，乃有四君子汤合六味地黄丸之意，一补后天之脾气以生血，一补先天之肾水以生精，盖精血充盈，水火既济，阴阳调和，脏腑经络气血畅达，故颜面肌肤肾色外露可收，燥结黑斑可消。
方中有肾气丸去附子加鹿角霜之意，乃取补虚兴阳，温而不烈，益气填精，敛虚阳，补肾督之功，较肾气丸用附子更能适应虚中夹郁之证。鹿角霜性温而不燥，助阳以生阴，、生血以填精。如按黑斑部位分辨，前额属肾、两颧属脾、两颊属肝，故此症着眼肝、脾、肾之虚、损、瘀、郁对证下药，随证灵变，收到满意疗效，功在辨证施治。此方选药一仿朱师用肾气丸加减之法，二从邓铁涛老教授用“六味地黄汤”加高丽参治阴虚火旺体质，长期失眠，中西药久治不愈而邓老只用三剂药基本治愈之案悟出。故用红参、三七、鹿角霜、肉桂补元气合六味地黄汤补阴精，使阴阳调和，阳生阴长，此亦所谓活用仲景肾气丸之意也。
2、肝郁血滞黑斑审，庶虫丸合逍遥身
此型黧黑斑患者多为生育期妇女，发病原因据临床见证分析多与月经、胎产有一定关系，如月经延期2～3月一行，量少，夹有瘀块；或产后恶血未清，早进滋补；或产后情志所伤肝郁气滞，不得及时疏解，此型色素沉着有深褐略带青蓝色，或黧黑色，部位多见颧颊。临床证状常有眩晕耳鸣，双目干涩、月经不调、经前乳房胀痛，或入夜视力减退，或大便多日一解。因药不对症久治不愈，伤及肝肾，故有眩晕耳鸣，因肝郁血滞、疏泄失职，脾土运传失常，故大便多日一解。戴元礼谓：“郁者，当升者不升，当降者不降，当传化者不得传化，此为传化失常，六郁之病见矣。”故此症多见大便多日一解是一特点，笔者曾治一黄姓少妇，6年前生育一女，因夫家长辈重男轻女，故产后受夫家父母冷眼相看，经常受气，乃致肝郁血滞，两颧颊出现对称黧黑斑，6年来经多方求治，中西药叠进，因药不对症，苦无少效，近年来有医生亲戚建议做美容面膜，一年来化费巨资，非但无效，反而色素加深，黑斑面积加大，以致心情更加忧郁。经亲友介绍求诊笔者，证见两颧颊褐黄带黑斑成片连绵如地图分布，患者体质尚可，询无不适之感，只是长期便秘，4～5日一解，眠食均可，经期延后，经色较黑，时见瘀块，且常有双目干涩，迎风流泪之证，舌淡薄白苔，切脉弦细涩，证属肝郁血滞，法拟疏肝郁，通血瘀、清肝热，方拟“逍遥桑叶散”，药用：当归、生白芍、柴胡、茯苓、炒白术、生甘草、煨姜、薄荷、冬桑叶、'大黄庶虫丸’（日3g另吞），前9味药共碾为散。“逍遥桑叶散”每药剂量随证变化，偏于肝郁气滞倍柴胡，偏于血滞倍当归、偏于肝热倍白芍、桑叶，偏于脾胃虚寒者倍煨姜，日服20～30g，分3次饭前用蜜水调成干饭状嚼服，患者服“散丸”半月，即见褐黑斑有些消退，俾信心倍增，坚持服“逍遥桑叶散”加“大黄庶虫丸”3个月，黑斑全消不留痕迹。追访5年无复发。
逍遥散乃和解方，以养血为主，调气为先，是调和肝脾、培土疏木之主方，乃有和血解郁、疏达肝气之意，古人制方乃遵“木郁达之，以遂其生生之气”之意，是故治肝郁首要顺其条达之性，开其郁遏之气。肝之病必先实脾，并宜养肝血以健脾土，此方配伍精当，当归、白芍、柴胡、薄荷治肝，包含和血养血解郁。归芍养血以补肝之体，柴胡、薄荷通心腹胃肠结气，芳香疏散，使木郁达之。茯苓、白术、炙草、煨姜治脾，醒脾实脾。其用药比率肝脾相等，因肝脾两者相互为用，肝木得脾土之培育而调节有度，脾土得肝木之疏泄则运化有常 。
肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，也就是说肝以阴血为本，而能调节一身之气机为用，肝气郁结后，一方影响藏血，一方又易化火动风阳，故方中加桑叶助薄荷凉肝，而又清肝热，且有疏风达表之功，大有加一味能善一剂之功。可谓画龙点睛之处。逍遥散为何用少量煨姜？因脾为湿土，肝郁必侮脾，脾土失运则湿聚，故以煨姜温中燥湿。古人制方思虑入微，用心良苦之处，吾辈应于发扬光大。因黧黑斑多肝郁血滞，久治不愈，考虑久病入络，故合用“大黄庶虫丸”，大黄庶虫丸汇集虫药，除络中死血，本治面目黯黑，肌肤甲错，乃有重药轻投，缓缓斡旋，虽不用补，不啻是补，虽不大清，不啻是清之功，仲圣有缓中补虚之说。颜面为肝、脾、肾经络循行汇集之地，尤以颧、颊、前额或鼻部出现黯黑、黧黑斑、，或红斑、血丝缕缕，均与肝、脾、肾络脉瘀结有关，相似于肌肤甲错，只是程度部位不同，故笔者每以“大黄庶虫丸”合逍遥散而收到著效。只是今之市售大黄庶虫丸价格昂贵，真假能分，值得提示。中医用药应有随遇而变的能力。
按：作为现代中医，要懂得西医的检查，诊断，对了解病情，观察疗效，判断转归等具有十分必要的意义，但决不可受西医的检查和诊断所束缚，而放弃中医的辨证论治，许多疑难杂病西医受机械唯物论的理论体系影响，判为不治或难治。当患者正在久治难愈疑无路时，转由中医辩证论治，即出现柳暗花明又一村的奇迹。颜面黧黑斑患者大多认为是治不愈的痼疾，殊不知祖国中医学这个国宝有神奇莫测的“法力”。治病之难，难于识病机，但审探病机宜精细，病机有微有著，著者易明，微者难知，故应不忽于细，必谨于微，如本文下案患者前医曾用逍遥散改汤剂服2月未见好转，笔者审方药之思路无误，据证加味后，以调整原方用药之比率，改汤为散，收到理想之疗效，此乃知常达变，可举一反三也。久病痼疾，治在缓图，黧黑斑应理解为气血郁结较深的痼疾，形色长期改变，可谓根深蒂固，欲冀其速效，实不可能，拟丸散缓图，简、便、廉、验，此乃祖国中医学之一大优势。本文上案乃仿吾浙名医章虚谷《医门棒喝初案·虚损论》中所提的治虚损妙法；“利机枢、治虚损”章氏根据虚损之人，气血既亏，阴阳运行不能循度的特点，据人体“清气出肝胆，资源发脾胃”的道理，强调“欲培其根本，必先利机枢”肝胆脾胃乃是关键。笔者仿其随证设法，拟“解郁肾气散”更令仲圣肾气丸发挥治疗虚损的作用收到理想疗效，章氏之利机枢，治虚损之妙法诚非我欺也。
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