MTA用于冠折露髓年轻恒牙活髓切断术1例
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作者：李俊俊，闫明，曹灵，吴锦涛，魏昕，张光东，于金华
南京医科大学口腔医学研究所
年轻恒牙外伤往往伴随着牙髓损伤。由于其特殊的解剖生理结构—根尖孔尚未形成，保存生活牙髓，促使牙根继续发育和根尖形成应是最有益于年轻恒牙的首选治疗。无机三氧化物聚合体（Mineral trioxide aggregate，MTA）是一种新型生物材料，体外实验已证实其作用于牙髓干细胞可产生矿化诱导效应，加之其良好的生物相容性、封闭性、抗菌性，已广泛应用于活髓切断术、根尖诱导成形术等领域。本文报道1例MTA应用于年轻恒牙外伤露髓3d后的治疗，临床疗效良好。
1病例报告
患者男，10岁。2011－06因上颌中切牙外伤就诊于我院牙体牙髓病科。患者自述3d前患牙外伤，冷热刺激敏感，但未行治疗。检查：11牙冠近中切角缺失，切缘釉质缺损，无松动，探敏感，叩（+），冷热无明显不适；21牙冠近中斜折，边缘锐，髓腔暴露，探诊出血，探痛明显，牙髓电活力测试（－），叩（+），无松动，牙龈未见异常，上唇肿胀。X线片示：21冠部缺损及髓，牙周膜腔增宽，根端管壁呈平行状，根尖孔未闭合（图a）。诊断：11釉质缺损；21冠折。
治疗：局麻下调牙合，21揭髓顶，去除可能污染的冠部牙髓，达根管口处，呈整齐断面，生理盐水反复冲洗以去尽组织碎屑，并用蘸有少许生理盐水的小棉球置于牙髓断面压迫止血，将MTA按操作说明要求和生理盐水按3∶1比例调和均匀呈糊状，直接覆盖在牙髓断面约1mm，玻璃离子水门汀暂封（图b）。
1个月后复查，21无明显不适，上唇肿胀减轻，患牙冷热诊（－），牙髓电活力测试（－），X线片示根尖无明显变化（图c）。4个月后复查，患牙无明显不适，冷热诊（±），牙髓活力测试（－），X线片示患牙根管腔略见缩窄（图d）。14个月后复查，患牙无明显不适，牙髓活力测试（+），但较正常对照牙低；X线片示：盖髓剂下方可见断断续续的高密度影像，根管壁增厚，管腔明显缩窄，根尖孔聚拢倾向，牙根长度较初诊时增加（图e）。患牙原充填物略有缺损，稍加预备后玻璃离子暂时恢复牙冠形态。
26个月后复查，患牙无不适，牙髓活力测试较正常牙齿略低，冠部充填物部分脱落，X线片示：患牙盖髓剂下方可见连续薄层高密度影像，髓腔缩窄，根尖孔聚拢，牙根长度较邻牙无明显差异（图f）。患牙去除部分玻璃离子水门汀，备钉道，隔湿，纳米树脂修复冠缺损，调牙合抛光。
2讨论
年轻恒牙外伤多发生在7～9岁儿童，约占恒牙外伤的50%～70%，其牙髓暴露发生率高达33.89%。王燕萍等报道大鼠髓腔暴露48h后牙髓组织即处于轻微炎症状态，并证实早期炎症牙髓干细胞与正常牙髓干细胞相比具有更强的成骨矿化能力。本例患牙牙髓已暴露3d，结合口内检查和文献回顾，我们认为此患牙牙髓已处于早期炎症状态。
牙齿萌出后，牙根的继续发育有赖于牙髓和牙乳头的作用，应尽量保存活髓组织，以促进牙根发育、根尖封闭，因此在得到患者知情同意后，对患牙采取活髓切断术。理想的盖髓剂应具有一定的预防感染作用，以及良好的封闭性、生物相容性和诱导组织再生的能力。
MTA由Lee（1993）首次报道的牙科治疗材料，其主要成分为硅酸三钙、硅酸二钙、铝酸三钙和铝酸四钙等可释放大量钙离子的无机盐，与牙体组织相似。并且，MTA与生理盐水调和后呈强碱性，具有良好的抗菌性；在潮湿情况下可进一步水合，使其抗压强度增加和微渗漏减少，具有持久、良好的封闭性能及生物相容性，因此MTA可以为牙髓牙根的再生提供较佳的诱导环境。
众多临床研究表明，MTA用于活髓切断术的临床疗效优于传统的盖髓剂氢氧化钙，除去MTA较氢氧化钙具有更好的封闭性以外，低细胞毒性是其另一重要特点。MTA体外实验中可促进正常牙髓细胞的牙向分化能力，亦能提高成骨细胞的体外骨向分化能力。有学者发现早期炎症状态下，牙髓干细胞的体外增殖与成牙能力降低，而成骨能力上调，本病例26个月复查X线片中发现MTA下方有薄层连续高密度影像，牙根伸长，根尖孔聚拢，提示创伤暴露后的牙髓（干）细胞在MTA诱导下，具有较强的修复能力。
相信随着干细胞技术和分子生物学技术的不断发展，MTA发挥作用的分子机制会更加清楚明了，更多的活髓也将得已保存。同时随着观察时间的延长和MTA临床应用的推广，其远期治疗效果和作用机制会得以更好地诠释。
来源：牙体牙髓牙周病学杂志2015年第25卷第3期