看不见的颅内占位

今天为大家带来一个有意思的小病例：患者男，33岁，枕部疼不适一年余，偶伴间歇性头痛，为钝痛，程度不剧，可耐受，不伴恶性呕吐等症状。既往史无殊。

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通过MR平扫发现了什么异常吗？

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如果未能发现异常，请继续看增强

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为节约流量，只放病灶所在层面

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增强后有没有发现病灶？

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如果没有，还是老规矩，我给你标

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解析

遇到颅内占位不要慌，病灶定位是关键。本例病灶定位到松果体区，囊性占位，在T1WI上呈低信号，在T2WI上呈高信号，Flair序列上病灶内的液体成分信号未被抑制，增强后囊壁呈菲薄环形强化，通过其典型的影像学表现可诊断为松果体囊肿。

由于扫描层面以及容积效应的影响，病灶在T1WI和T2WI序列上几乎淹没在脑脊液信号里，DWI序列更是一团黑，什么也没看到。尽管增强后病灶边缘出现环形强化，但如果不是病灶足够圆，同样也很容易被误认为是大脑大静脉池内正常走行的血管影而漏诊掉。

病灶真正比较明显的是在下面这幅Flair序列图上，尽管病灶和邻近脑实质的信号非常接近，但如果熟悉松果体区的解剖，诊断并不困难。难的是很多朋友对脑干附近的解剖太陌生了，尤其是在矢状位、冠状位上。所以还是得稍微复习一下解剖。

松果体位于后联合的正后方，被大脑大静脉池环绕，大脑大静脉池内除了大脑大静脉就是脑脊液，而脑脊液在Flair序列上信号被完全抑制呈无信号（黑色），因此正常情况下大脑大静脉池在Flair序列上是“空虚”的。本例中大脑大静脉池内明显多出一个异常信号结节，如果熟悉这个解剖知识点，就能把大脑大静脉池内的脑脊液作为参照背景利用起来，与病灶之间形成对比，从而发现病灶。

前联合（黄箭）与后联合（绿箭），病灶（红箭）位于后联合的正后方，而松果体的解剖位置恰好就在后联合的正后方，所以仅凭这一点就可以判断病灶大概率是松果体来的。

复习完解剖再看一个正常人的Flair序列：大脑大静脉池（红箭）空虚，其内的松果体显示不清，松果体后上方的大脑大静脉显影（绿箭），其内的脑脊液信号被完全抑制呈无信号区。

最后看一个松果体区生殖细胞（红箭）的病例，病灶位置和本文的病例基本一致，病灶在Flair序列上的信号也和邻近脑实质差不多，不同的是这个生殖细胞瘤比较大，通过压迫中脑背盖间接闭塞了中脑导水管（蓝箭）从而引起了梗阻性脑积水，侧脑室和第三脑室（绿箭）扩张比较明显，注意侧脑室周围的高信号影（黄箭），代表间质性脑水肿，表明脑积水出现的时间相对较短。不难看出，Flair序列除了看血管源性水肿以外，软组织对比度其实是比较差的。

思考与反思

看完这个有趣的小病例，大家有没有感觉到一丝困惑——如果下次又遇到一个类似的病例，会不会还是发现不了病灶？有没有什么好办法来解决这个棘手的问题呢？

不着急解决这个问题。我们先来回忆一下平时工作当中，是不是大部分患者来了都会先做平扫（无论CT还是MR），当发现有比较严重的问题时会进一步行增强检查，如果平扫未发现异常，多数患者就不再继续检查了。对于一些做了平扫检查而结果阴性的患者，但临床症状又比较确切的，临床医生一般会给影像科里比较“屌”的医生再看一遍片子，多数情况下，总会有一些意外收获。同样是搞诊断的，为什么别人可以这么“屌”？我们就不行！难度比我们多长了一只眼睛不成？

答案当然是否定的！一个优秀的影像诊断医生除了需要丰富的经验积累之外，更重要的是足够扎实的解剖学知识。当解剖知识熟练度达到一定程度时，你就可以在影像阅片过程中非常熟练地利用正常组织、血管、韧带等解剖标志物之间的相互关系来判断有无异常，同时还可以把病灶周围的脂肪、水、骨骼、气体等物质作为参照背景利用起来，形成一种不打造影剂的天然“对比度”，从而能够更加有效地检出病灶。比如本例中，Flair序列抑制掉的脑脊液就可以是非常好的参照物。

所以，笔者觉得把平时工作中积累的经验（主要是临床病理以及部分影像技术知识）与理论解剖学知识放在一起，融会贯通，形成一种“实战解剖学”，把解剖知识真正用“活”了，必然会使诊断水平产生质的飞跃。因此，要想学好影像诊断，就必须掌握“实战解剖学”。以后有时间笔者将会持续更新这方面内容，朋友们敬请期待。