单侧双通道内镜下经椎间孔腰椎间融合技术（UBE-TLIF）

单侧双通道内镜下经椎间孔腰椎间融合术（Unilateral Biportal Endoscopic Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，UBE-TLIF）可以直接对中央管和椎间孔狭窄进行神经减压，镜下完成终板的处理以及cage的置入。UBE-TLIF与Mis-TLIF技术基本相同。

适应症和禁忌症

适应症：腰椎不稳、腰椎退变性滑脱、峡部裂滑脱、椎间盘切除后复发的腰椎间盘突出症、腰椎中央和椎间孔狭窄。

相对禁忌症：高度腰椎滑脱

禁忌症：脊柱感染，脊柱肿瘤

麻醉和体位

全身气管内麻醉为首选，硬膜外麻醉加镇静可用于单节段融合。

俯卧位

特殊的手术器械

UBE-TLIF专用工具包。带角度的剥离器、Penfield剥离器、带角度的终板刮匙主要用于镜下终板的处理。射频主要用来止血和消融软组织。专门的硬膜囊牵开器主要是用于插入cage时牵拉硬膜囊和行走神经根的(图1，1a、1b、1c)。Cage（一个长的或者2个短的）。

图1

手术步骤

1、切口：在同侧椎弓根区做两个皮肤切口。如果施行L4-5融合手术，则在L4和L5椎弓根区域开两个单侧皮肤切口减压，并在同侧植入cage（图2）。手术入路方向取决于症状在哪一侧。在工作通道处插入系列扩张通道及工作护套。

图2

2、神经减压：首先，用射频探头显露同侧椎板和小关节囊。采用Kerrison咬骨钳和内镜动力磨钻，行同侧上位椎板下部和下位椎板上部以及下关节突切除（如果要收集植骨材料，建议使用Kerrison咬骨钳）。在骨性结构去除后再去除同侧的黄韧带。在同侧侧隐窝减压行走神经根后，在内镜引导下摘除对侧黄韧带。如果患者有中央狭窄伴双侧神经根疼痛，则应切除对侧黄韧带，直到对侧行走神经根完全减压为止。切除同侧上关节突的内侧部分，以便于大尺寸的cage置入。如果患者伴有椎间孔狭窄或椎间孔椎间盘突出，则完全切除同侧上关节突行神经根减压。采用取自椎板和小关节的碎骨作为植骨的材料。

3、去除椎间盘 和 终板处理（视频1）：用射频探头或钝刀切断纤维环。用不同大小的直的或带角度的髓核钳取出髓核组织。通常使用带角度的剥离器或在放大的内镜下使用角度的剥离器来分离软骨终板和骨终板。在放大的内镜下，软骨终板可以从骨终板上完全取出，而不会对骨终板造成任何损伤(图3)。

视频1

图3

4、植入植骨材料和cage：植骨材料，如自体骨或同种异体骨，在植入cage前使用专门制作的漏斗进行植入(图4)。在C臂透视引导下，可以使用漏斗将大量植骨材料放入椎间隙。用专门制造的牵引器轻轻牵拉硬膜囊。C臂透视引导下硬膜囊牵开后置入大尺寸普通TLIF cage。在C形臂透视和内镜引导下将cage插入到合适的深度。最后置入引流管预防术后硬膜外血肿。

图4

5、经皮椎弓根螺钉置入：在cage置入后，在C臂透视引导下经皮置入椎弓根螺钉。两个入口的两个皮肤切口也用于同侧椎弓根螺钉的置入。对侧椎弓根螺钉使用额外的小皮肤切口插入。

Case 1

57岁女性患者，左下肢放射性疼痛，间歇性跛行。影像学提示L5-S1椎间盘间隙变窄、L5-S1左侧椎间孔及侧隐窝狭窄。行UBE-TLIF后左侧L5和S1神经根完全减压。症状在手术后有了明显的改善。（图5，视频2）

图5

视频2

Case2

76岁男性患者，出现双下肢放射性疼痛，间歇性跛行。影像学提示退行性腰椎滑脱并L4-5狭窄。行L4-5 UBE-TLIF术后。术后X线和MR图像显示L4-5滑脱复位良好，神经完全减压。术后症状消失。（图6，视频3）

视频3

并发症防治

虽然出血点很小，但只要检测到出血点，术中就应该控制出血。由于术中出血使内镜视野模糊。有时，由于弥漫性出血导致视野模糊，内镜融合术不能进行，而需改行显微镜下手术。

硬膜囊撕裂发生在类似于显微镜手术的手术过程中。小的硬脑膜撕裂可用TachoSil（人凝血酶/人纤维蛋白原）手术贴片修补。大的硬膜囊缺损应在显微镜下缝合。

射频的大量使用可能导致神经结构的外膜损伤。暴露硬膜囊时，应降低射频功率，间歇使用。

延长手术时间可能会增加灌洗液对硬膜外的压力，增加全身麻醉的发病率。

这种内镜融合术应该在经历了许多单纯的内镜下椎间盘切除和减压手术病例后再尝试进行。

浅谈(手术技巧与陷阱)

UBE-TLIF类似于Mis-TLIF,可以实现中央管以及行走和出口神经根的直接减压。内镜终板准备是UBE-TLIF的一大优势。在不损伤终板的情况下处理终板对融合和防止cage下沉具有重要意义。UBE下终板处理可防止骨终板的损伤和软骨终板的不完全切除。需要用小直径的软组织处理器、可弯曲的剥离器和金刚石动力磨钻头这些特殊的工具找出骨性终板和软骨终板之间的分离空间。如果发现软骨终板和骨终板之间的间隙，可以用剥离器将软骨终板和骨终板分开。尽管对侧终板处理有一定的局限性，但可弯曲的终板刮除，30°内镜也可以帮助进行对侧终板进行处理。

大尺寸TLIF cage的安全置入需要专门的神经牵开器，因为在cage置入过程中，内镜下的视野很窄。此外，建议在TLIF cage置入过程中进行C臂透视监测，确定其在矢状位和冠状位上的位子，防止cage拔出，造成腰椎节段性前凸。

可膨胀式TLIF cage 可用于内镜下腰椎间融合术，在保持腰椎前凸、安全置入而不损伤硬膜囊神经、恢复椎间盘高度等方面有一定的应用价值。

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