迈入中医之门第80篇：中医视角解读“肝病论治”
后三期发文预告：皮肤发黄论治、不孕症论治、产后病论治。
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本系列文章用通俗易懂的现代科学语言解读中医，帮助读者建立系统的中医思维，不同层次都能有收获及心得。为把道理讲清楚，每篇文字都会较长，适合慢慢品味。
我们在《人体内最大的湖泊》以及前面有关厥阴系统的论述中较为详细的讨论过肝系统的特点以及肝系统疾病的原理。《黄帝内经.六节藏象论》云：“肝者，罢极之本，魂之居也；其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍，此为阳中之少阳，通于春气。”简单归纳下来，肝系统在人体中有以下几个方面的重要功能：
1． 肝系统是人体最大的藏血的系统，血液是人体最基本生命物质基础，是人体脏腑和肌肉最基本的营养物质，血液充足则提供人体各种生理活动的能量也充足，生理代谢功能也强健，身体内生态环境良好，不容易沉积病毒、污垢、痰饮、尿酸等未经良好代谢的污浊物，人体抵抗力也强，人体较少生病；
2．肝系统在五行中对应春天，负责把人体有形的“阴”（血液、津液）转化为无形“阳”能量，所以称作“罢极之本”，既是阴阳转化的的临界点，又负责人体能量的转化，所以肝不好的人很容易疲倦。“肝体阴而用阳”，当肝的转化机制不足时，很容易手脚冰凉和身体虚寒。
3．人体的眼睛能看，得益于肝系统的滋养和能量供应，所以眼睛干涩、看东西模糊，各种眼病，容易流泪都与肝系统有关；
4． 肝系统掌管的血液系统和静脉系统一起构成了人体的“植物生态系统”，如果人体的静脉血液循环系统“脆化”，则很容易出现肠胃溃疡、出血、痔疮等疾病；
5．人体的生殖系统，女性的月经、卵巢都是由肝系统管理，诸如出现的阳痿、阳强，女性月经不调、不孕不育都可以从肝系统的论治。
6．肝厥阴系统内藏生长的少阳之气，如果肝血亏虚肝系统郁结，人体在后半夜生发之气启动后，很容易出现阴不制阳，肝阳亢奋，则很容易出现后半夜的失眠，早醒等；
7．肝胆互为一对阴阳关系，肝为阴，胆为阳，当肝气不足时，胆系统很容易因为不足而产生淤阻，堵塞疏导不通很容易导致水邪积累肝胆系统产生的黄疸、胆囊炎、胆结石等，情绪上会出现胆小，犹豫不决等问题；
8．肝厥阴系统是人体比较阴寒的一个系统，很容易受邪郁结，在第81篇我们分析过肿瘤的发病原因，肝系统本身产生的痈疽、肿瘤会严重影响人体的健康；
9．肝系统主管人体的筋络，人体的筋络依靠肝系统津血的滋养，如果滋养不足，很容易产生腰腿、脚后跟痛，腿抽筋等病变；
仲景在治疗肝系统的疾病的思路中，有几个典型组方代表其治疗思路。代表组方有乌梅丸、当归四逆汤、小建中汤、龙骨牡蛎桂枝汤、鳖甲煎丸、酸枣仁汤、大黄蛰虫丸、桂枝茯苓丸、当归生姜羊肉汤、芎归胶艾汤（川芎阿胶甘草各二两艾叶当归各三两芍药四两干地黄四两）、当归散、温经汤等，这些组方看起来混乱，辩证各异，但可以用归纳法进行归纳：
1. 肝系统负责人体由阴转阳的生发，如果因寒，则肝气不能生发化阳，人体由阴转阳的机制就会受到削弱，就会出现以寒或者寒热交杂为特征的四肢冰凉等病症，这时采用以乌梅丸和当归四逆汤为为主的治疗思路。从乌梅丸的组方来看（乌梅、桂枝、附子、当归、细辛、人参、花椒、黄连、黄柏、干姜），该组方虽然有补益肝血肝阴的功能，但总体的药物偏于温燥祛湿和化浊，以强化肝阳为主，所以该组方在使用时一定要辩证其适用范围，除了《伤寒论》中描述，更适合阳虚脉沉细的病症（阳气不能生发），因为该组方有强化肝阳和盗泻肾气的作用，所以对于历来肝血亏损，肝阳妄动的病患并不适合，对于肾气虚损，尺脉浮而无根的病患也不适合。
从当归四逆汤（当归、桂枝、芍药、炙甘草、细辛、通草、大枣）的组方来看，该组方有典型温暖和补益肝脏和肝经的效果，适用于肝脉沉细，肝阳肝阴不足、手脚冰凉的患者；由于“水生木”的缘故，肝系统过分加强都会盗泻肾气，所以该组方与乌梅丸的特点很相似，不适合肝阳妄动，尺脉浮而无根的病症。
2. 现代人由于熬夜、过度用眼、食物污染等生活方式对肝系统的损伤很大，很容易造成肝血亏损的局面，肝血亏损后很容易造成肝阳妄动的情况，这种“妄”并非真正的肝强和“肝火旺”，而是阴阳两虚的虚损型的“肝旺”，“肝旺”会加剧消耗肝血和肾精，同时木旺会克制脾土造成胃溃疡、痔疮、失眠早醒、眼睛干涩等病症。脉像表现为脉弦紧，浮洪和尺脉浮大，身体和情绪经常容易上火。
这种情况应该从当归散的思路去考虑，组方为当归、芍药、川芎、黄芩和白术，用当归、芍药和川芎的组合来柔肝养血、滋养肝之体，用白术来健脾抑制对肝旺对脾土的克制，亮点在于使用了黄芩清除了妄动的肝火，同时抑制肝系统对肾气的盗泻，仲景用此方作为安胎和保胎的良方，其用意不言而喻。
此类情况也可考虑把肾气丸作为补充治疗的思路，所谓“肝肾”同源，肝血亏损下的肝阳妄动一般都有典型的肾虚，肾气丸可补益肾精生发肾气，并可用丹皮祛除郁结妄动之邪火。
肝血不足会引发肝阳妄动，仲景先生给出的炙甘草汤是快速峻补肝血的方法，也可以通过峻补肝血的方法来抑制肝阳妄动和邪火。
芎归胶艾汤是由于肝寒、郁结邪火导致肝旺克制脾土造成肝不能藏血的情况，组方为川芎、阿胶、甘草各二两，艾叶、当归各三两、芍药四两、干地黄四两，组方用艾叶来暖肝，其他的药物都是柔肝养血和补充精气的，来柔化肝阳妄动的暴敛之气。
从当归散、炙甘草汤、芎归胶艾汤中均可以梳理出肝血亏虚，肝阳妄动导致早醒、失眠的治病思路。
3. 《金匮.虚劳篇》中称：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”，从下面的人体的血脉运行图可以看出，人体绝大部分组织的静脉回血在进入心脏前要在肝脏中汇集，如果肝系统虚损内部堵塞回血不力时，则会出现手脚发热的情况，由于回血不力不能滋养心脏会出现心烦，回血不足会出现肝阳妄动而失精，这时以小建中汤来调和阴阳，同时利用桂枝和芍药的组合来疏通肝系统。小建中汤在疏通肝系统的血脉时，也同时疏通了脾胃中的静脉毛细血管，改善了肠胃的生态系统。
桂枝汤加龙骨牡蛎的思路也是疏通肝系统的思路，对于因肝经郁结不同导致的失精有效，对于肾虚导致的失精因为该组方会盗泻肾气反而会加重，辩证的要点关键在于尺脉浮与不浮。
如果还伴随着严重的肝系统血液亏损导致的烦热，可结合黄连阿胶鸡子黄的思路，其中黄连来清除上焦浮火减少对津血的消耗，用白芍来加强回血疏通经络，用黄芩祛除肝系统内化抑制肝阳妄动，用阿胶和鸡蛋黄峻补肝血。
黄连阿胶鸡子黄亦可适用于因肝系统缺血的急性眼睛干涩等症状。
4. 肝血不足虚寒导致的肝阳无法上升的情况。肝系统主藏血，当血亏时，肝阳同时伴随不足，肝系统很容易受到寒邪产生所谓的“寒疝”导致肝阳无法上升，这时仲景采用当归生姜羊肉汤的治疗思路，其中当归可峻补肝血助肝阳生发，当归活血补血，补肝血助肝阳。
5. 肝系统主藏血，所以在受邪后很容易淤血沉积在肝系统内，淤血严重时会导致人体的血液循环失常，营血无法滋养皮肤眼睛，这时用大黄蛰虫丸来活血化瘀，祛陈更新。
如果是子宫内有污血，受寒或者痰饮形成了囊肿和肌瘤，采用桂枝茯苓丸来活血消肿。
6. 小产、流产后遗症。古代社会小产半产较多，现代社会流产较多，这两种都会引发后遗症，很容易导致淤血滞留在小腹令肝系统受损出现回血不利而手脚发热，这时采用温经汤的治疗思路。
温经汤方由吴茱萸三两、当归二两、川芎二两、芍药二两、人参二两、桂枝二两、阿胶二两、生姜二两、牡丹皮(去心)二两、甘草二两、半夏半升、麦门冬一升组成，其特点是温经调经，君药吴茱萸不仅可以温暖肝经，而且善祛肝系统的邪气，由于肝系统主藏血的特点，组方中有当归、川芎、芍药、阿胶等补血养阴的药物做配合，由于肝系统长期郁结很容易导致人体上焦产生浮火，这时用麦冬养阴柔润脾胃。肝系统的经脉直入头顶，络脉围绕嘴唇一圈，因此该组方也适用肝寒缺血的嘴唇干裂和头痛。
现代社会由于穿衣打扮和贪食冷饮的情况，很容易导致肝系统受寒受邪，温经汤有较广的治疗范围。
7. 肝系统产生的囊肿或肿瘤，即《金匮》中所说的“癥瘕”的情况，这时需要采取活血化瘀、攻坚排污、除邪和补正相结合的综合思路去考虑，仲景给出了鳖甲煎的思路。鳖甲煎组方为：鳖甲十二分（炙）、乌扇三分（烧）、黄芩三分、柴胡六分、鼠妇三分（熬）、干姜三分、大黄三分、芍药五分、桂枝三分、葶苈一分（熬）、石韦三分（去毛）、厚朴三分、牡丹五分（去心）、瞿麦二分、紫葳三分、半夏一分、人参一分、蟅虫五分（熬）、阿胶三分（炙）、蜂巢四分（炙）、赤硝十二分、蜣螂六分（熬）、桃仁二分，二十三味药。
现代社会的生活方式，比如熬夜、食用被精加工和含有添加剂的食物、过度用眼、情志损伤很容易导致肝血亏虚而产生虚假的“肝旺”，肝病的治疗应该配合生活方式的调整，否则仅靠药物的作用并不长久和稳固。
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