难堪，又尿裤子了，老年人的难言之隐，我该怎么办？（下）
威海市中医院全科医学科
宋国政 副主任中医师
上期博文中，笔者回顾性总结了临床经历的六个尿失禁病例，并从西医的角度分析了尿失禁的发病机理及治疗原则，那中医对尿失禁是如何理解和治疗的呢？
不是我不苟言笑，而是我一笑就尿
尿失禁在中医范畴中，又称遗溺、失溲、小便不禁。该病证最早在《黄帝内经》中就有详尽的阐述。《素问·宣明五气篇》:“膀胱不利为癃,不约为遗溺”；《素问·骨空论》:“督脉生疾………女子为不孕、癃痔、遗溺”；《素问·痹论》：“淫气遗溺，痹聚在肾”；《素问·咳论篇》:“肾咳不已,则膀胱受之,膀胱咳状,咳而遗溺”;《素问·脉要精微论》曰∶“仓廪不藏者，是门户不要也。水泉不止者，是膀胱不藏也”；《灵枢·本输篇》：“三焦者，足少阳太阴之所将，太阳之别也………并太阳之正，入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之”;《灵枢·五癃津液别篇》:“寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气”；《灵枢·经脉篇》:“肝足厥阴之脉………是主肝所生病者,……遗溺、闭癃”。
从《黄帝内经》的论述中我们可以看到，古人认为“遗溺”的病证多为虚证寒证，虚在哪里呢？一为肾，二为督脉，三为膀胱。虚寒之证对应的就是温补之法，这也就成了后人治疗该类疾病的重要指导思想。
明代大贤张景岳在《景岳全书·杂证谟·遗溺篇》对“遗溺”一证有着进一步的分析详解，书中云：“遗溺一证，有自遗者，以睡中而遗失也。有不禁者，以气门不固而频数不能禁也。又有气脱于上则下焦不约而遗失不觉者，此虚极之候也。……若梦中自遗者，惟幼稚多有之，俟其气壮而固，或少加调理可愈，无足疑也。惟是水泉不止，膀胱不藏者，必以气虚而然。盖气为水母，水不能蓄，以气不能固也。……有热客肾部而遗尿者，……”。
可见，张景岳也认为“虚”是“遗溺”的主要病机，不过，除了“肾虚”，还要关注“气虚”，这里的“气虚”不仅仅包括“肾气虚”、“膀胱气虚”，还包括“肺气虚”与“脾气虚”，同时张氏也补充了“热客于肾”的病因病机，在《黄帝内经》的基础更加完善详尽。
又尿裤子了？中医给你找原因
结合中医经典及现行中医教材，尿失禁其病机可以总结为以下几个方面:
一是肾气虚寒:以其素体阳虚,或者久病伤阳,命门火衰,气化无权制约失职,则为小便不禁。临床可见小便不禁,溲频而清长,面色晄白,倦怠乏力,腰脊酸楚,四肢不温,或见遗精早泄,阳事不举,舌淡胖有齿痕,苔薄白,脉沉细无力。
二是肺脾气虚:由于久咳伤肺,治节失常,或脾虚气陷,膀胱气化失常,而为尿失禁。临床可见小便失禁,且见频数,咳喘气怯,神疲乏力,纳减便溏,饭后腹胀,舌淡苔薄白,脉虚弱。
三是肝肾阴虚:多因病久肾亏,或者素体阴虚,虚热内生,久则膀胱失约而为尿失禁。临床可见小便失禁,尿量短涩而色黄,常伴有头晕耳鸣,两顴潮红,胁肋隐痛,腰酸腿软,骨蒸盗汗,五心烦热,大便不爽,舌红少,脉弦细数。
四是膀胱蓄热：由湿热下注而造成膀胱约束不利，而为尿失禁。临床可见小便失禁,尿短尿黄,滴沥而出,尿道灼热刺痛,小腹重坠不适,口苦口干,舌红苔黄,脉弦数。
中医治病，先辨寒热虚实，根据临床实践，尿失禁一病以虚证及寒证为多，热证及实证较少见，结合上述分型，当以前两型为多见，相合为病者更多，临床之中也不乏寒热错杂、虚中夹实之证，如何明晰，只能靠反复的临床实践加业务学习，别无他法。
治疗尿失禁，我们中医有办法
中医在治疗尿失禁中，都有哪些治疗方法呢？细心的亲们可能已经从笔者分享的病例中看出些许端倪，一药、二针、三灸，我们逐一来分解，先看古人怎么说。
明代中医大贤张介宾在其《景岳全书·杂证谟·遗溺篇》中明确提出：“凡治小便不禁者，古方多用固涩，此固宜然；然固涩之剂，不过固其门户，此亦治标之意，而非塞源之道也。”什么意思呢？就是说，治疗小便失禁，单纯靠堵是解决不了根本问题的，只有解决源头问题，才是治本之法，那什么是治本之法呢？
《景岳全书·杂证谟·遗溺篇》中继续说到：“盖小水虽利于肾，而肾上连肺。若肺气无权，则肾水终不能摄，故治水者必须治气，治肾者必须治肺，宜以参、芪、归、术、桂、附、干姜之属为之主，然后相机加以固涩之剂为之佐，庶得治本之道，而源流如度。……脾肺气虚……宜补中益气汤、理中汤、温胃饮、归脾汤，或四味回阳饮之类，加固涩等剂主之……肝肾阳气亏败……宜右归饮、大补元煎、六味回阳饮，甚者，以四维散之类主之。或加固涩为佐亦可，或用《集要》四神丸，或八味地黄丸去泽泻亦可用……凡睡中遗溺者，……宜大菟丝子丸、家韭子丸、五子丸、缩泉丸之类主之。凡因恐惧辄遗者……宜大补元煎、归脾汤、五君子煎之类主之……有热客肾部而遗尿者……午前小剂补中益气加黑山栀；午后大剂生料六味丸加五味子……夏月暑病遗尿者，白虎加人参汤……有先因病淋，服利药太多，致溺不禁者，补中益气稍佐熟附子。……咳而遗溺，属膀胱，茯苓甘草汤；不应，五苓散。小儿胎中受冷遗尿，一味补骨脂，炒研，临卧红酒调服，即不遗。”
张氏认为人以阳为生，阳难得而易失，既失而难复，所以在其《景岳全书》一书中，多主张以温补为主的治疗方法，这种治疗方法也体现在“遗溺”的治疗原则之中，不过张景岳的补益范围更加广泛，除了肾与膀胱，还包括了肺与脾，尤其补中益气汤等方剂的运用，为后世指引了更广阔的空间。
清代医家林佩琴也支持并续延了张景岳的治遗溺之法，在其《类证治裁·闭癃遗溺论治篇》中写到：“大抵遗溺失禁，由肺肾膀胱气虚。肺虚，补中益气汤加五味、牡蛎。肾虚，菟丝子散。膀胱虚，固脬丸。夹寒，家韭子丸。夹热，白薇散。滑脱，秘元丹、牡蛎丸。命火衰，右归饮、巩堤丸。……心气不足，下及肝肾而然，宜归脾汤或五君子煎。下元亏损，固精丸。睡中自遗，多属下元虚冷，宜螵蛸丸”。
年纪大了，水龙头关不住啦！
综合汇总古人们的治遗经验，简而言之，当以温补为主，固涩为辅，夹热者，兼以清热，伤神者，兼补心气。温补之法之中，又以补益肺脾肾为重，补肺脾者，补中益气汤多用；补肾者，八味肾气丸、右归饮之类；固涩之法之中，缩泉丸、金樱子、桑螵蛸、菟丝子、五味子之类最为常用。补中益气汤、八味肾气丸、缩泉丸是笔者治疗该病的最常用中药方剂，我们继续来分解。
补中益气汤一方，出自李东垣的《脾胃论》，具有补中益气，升阳举陷之功效。本方由人参、黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、甘草、当归八味药组成，笔者查阅了现行教材，其主治范围包括：“内脏下垂、久泻、久痢、脱肛、重症肌无力、乳糜尿、慢性肝炎等；妇科之子宫脱垂、妊娠及产后癃闭、胎动不安、月经过多；眼科之眼睑下垂、麻痹性斜视等属脾胃气虚或中气下陷者”，独独未提及尿失禁一证的治疗。但从临床实践来看，该方与补肾方剂何用，效果非常理想，这也与张景岳等大贤的治疗思路相合。补中益气汤主治中气下陷之证，月经过多属中气下陷，子宫脱垂属中气下陷，大便失禁属中气下陷，小便不禁，又何尝不是呢？本方之中，参芪量宜大，柴麻量宜轻，这是最基本的原则。
从《黄帝内经》时代开始，“肾气虚寒，膀胱失约”就一直被认为是“遗溺”的基本病机，温补是根本大法，八味肾气丸是笔者最常用的温补肾阳方剂。八味肾气丸又名肾气丸，出自张仲景的《伤寒杂病论》，肾气丸既能治疗小便不利，也能治疗小便过多，因为二者皆可因肾阳不足引起。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》中云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。肾气丸由干地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、 牡丹皮、桂枝、附子组成，当治疗小便不利时，原方应用即可，但如果是治疗小便过多或尿失禁时，就需要把淡渗的药物（泽泻、茯苓）去掉方可，并且桂枝、附子的量不宜过大，为什么要这样做呢？大家试想一下，能够引起尿失禁，肾阳已经不是简单的不足，而算得上是亏损了，先天之本肾元的亏损，要想快速修复绝非易事，阴中求阳是一法，小剂量的辛热缓图是另外一法。《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》中云：“少火生气，壮火食气……”大家可以联想一下，我们生火做饭，需要火炬引火吗？一根火柴足以，在北京跟诊刘宁老师学习时，刘老师的温阳方剂中川附子甚至只用一克，效果同样斐然。
关不住门，是因为你们太虚了
如果说补中益气汤、八味肾气丸是固本，那缩泉丸、金樱子、桑螵蛸、菟丝子、五味子之类的固涩之剂就算得上是治标了，与前者相合，就是标准的标本同治之法了。缩泉丸出自宋代医家·陈自明的《妇人良方大全》，主要功效为：温肾祛寒，缩尿止遗。虽然缩泉丸归类于固涩剂，但他可不全是单纯的治标之剂，甚至可以说是补剂。方中主药益智仁具有固精缩便的功效，与山药为伍，也可温补脾肾，除此之外，辅以乌药调气散寒，又可除膀胱与肾间冷气，三药相合，药性皆温，可治肾气虚寒所致的小便频数，小儿遗尿，小便自遗或不禁等症，妥妥的一个温补之剂。
中医治病，不仅有药，还有针和灸。《素问·骨空论》中云:“督脉生疾………女子为不孕、癃痔、遗溺”；《灵枢·本输篇》中云：“三焦者，足少阳太阴之所将，太阳之别也………并太阳之正，入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺”。从《黄帝内经》中可以看出，督脉及足太阳膀胱经有疾，则容易产生“遗溺”。针对“遗溺”的治疗，针刺治疗常以“金针王乐亭”的 “督脉十三针”、“老十针”以及“俞募穴”等为切入点，督脉十三穴:百会、风府、大椎、陶道、身柱、神道、至阳、筋缩、脊中、悬枢、命门、腰阳关、长强；募穴：中脘、天枢、关元、中极、章门等；背俞穴：脾俞、肾俞、膀胱俞等，这些都是临床常用的选择穴位，几组穴位交替运用，行间断毫火针点刺，并加温电针留针刺激，对于尿失禁具有较好的治疗效果。
“阳虚”要“温补”，艾灸很重要，艾灸哪里呢？《黄帝内经》中云:“人身之阴阳者，背为阳，腹为阴……”，循行于人体背部的是人体两条阳气最充盛的经脉，督脉与足太阳膀胱经，《黄帝内经·素问骨空论篇第六十》中云:“督脉者，……至少阴与巨阳中络者合……”。明确提出督脉与肾经和膀胱经是相合的，肾为元阳之根，太阳为巨阳，除了与这两大巨头联姻外，督脉还与人体诸阳经均有交会，如手、足三阳经与督脉相会于大椎穴；阳维脉与督脉交会于风府、哑门穴，所以督脉又称为“阳脉之海”，总督人体一身之阳气，温补阳气，就要从督脉入手。以督脉为基的督灸，再加上作用于 “神阙穴”之上的“脐灸”，对于尿失禁的治疗，效果极佳。
尿失禁常可因肺、脾、肾、三焦、膀胱等不同脏腑的虚损所致，亦有虚实寒热之别，属临床难治之证。中医治病，要想取得良好的治疗效果，除了准确的辩证施治外，充分运用各种治疗手段联合作战，也不失为一种有效策略，尿失禁如此，其他诸证亦如此。
作者简介
宋国政
宋国政，副主任中医师，山东省名中医称号最年轻获得者，曾先后到北京东直门医院等十一家医院进修学习，以独立作者身份获得国家专利5项，发表国家级学术论文9篇及医学科普类文章数百篇，参编著作3部，临床中采用“多种针具、手法、中药”为一体的中医保守加微创综合疗法，对头颈肩腰腿痛、痛风、椎间盘突出、骨性关节炎、足跟痛、网球肘、腱鞘炎、带状疱疹及后遗神经痛、痛经、面瘫、三叉神经痛等多种急慢性疼痛类及内外科杂证具有了良好疗效。