【现代远程心电监护】远程电生理诊断中心的建设与质控管理经验
循心电踪迹，探心脏奥秘！
作 者：马彩虹，王娜
作者单位：西宁市第一人民医院
基金项目：西宁市科学技术局民生科技专项计划项目（2018-M-13）
摘 要
远程心电监护作为远程医疗的重要组成部分，是当前解决偏远地区和基层医疗机构心电诊断能力不足、规范化水平不高等问题的有效手段之一。而远程心电诊断质量控制是确保医疗服务同质化的关键。本文以西宁市第一医疗集团远程电生理诊断中心为例，从制度规范化、质控考核标准化等方面介绍了该中心的建设经验，并探讨了中心的主要优势与应用中出现的问题，对远程电生理诊断中心的建设与运营，特别是远程医疗诊断的质控管理具有一定的借鉴价值。
关键词
心电图；远程医疗；远程电生理诊断中心；危急重症；质量控制；医联体
引用格式：马彩虹, 王娜. 远程电生理诊断中心的建设与质控管理经验[J]. 实用心电学杂志, 2021, 30(1)：42-45,52.
心电图是医院的常规检查项目，在心血管疾病的辅助检查中占有重要地位，但是不少基层医院缺乏专业的心电医师，大量高水平专家集中在大医院。为了促进优质医疗资源下沉到基层，提高基层医疗机构的心电诊断水平，加快心电学专业的发展，全国各大医院相继建立了远程电生理诊断中心。
1 远程电生理诊断中心的建立
2015年下半年以来，为缓解基层群众“看病难、看病贵、看病远”的问题，西宁市委紧扣体制性改革、存量改革、市场化改革，创新性提出了“优化医疗资源、提升服务能力、重铸就医秩序、改善服务体验”的改革目标，打破部门行业监管藩篱、突破行政区域壁垒，率先在全国组建了具有独立法人资格的“市—县—乡—村”四级跨区域、紧密型、一体化的医联体——西宁市第一医疗集团。以西宁市第一人民医院为总院、大通县三所县级公立医院为分院，以三所分院下辖30所乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、289个村卫生室为支撑，打造“总院—分院—卫生院—村卫生室”四级垂直管理模式（图1）；通过优化整合医疗卫生资源供给，积极引导城市优质医疗卫生资源向基层、向农村流动，扩大优质资源供给，使城乡居民公平享有基本医疗卫生服务，构建了“管办分离、资源共享、互利共赢、相互促进、同步发展”的新型医疗服务体系。此举可有效带动区域内所有医疗卫生机构的服务技术和能力整体提升，有效解决群众看病问题。
2018年，《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）出台，提倡发展“互联网+”医疗服务，鼓励医联体内上级医疗机构面向基层提供远程会诊、远程心电诊断、远程影像诊断等服务，推进远程医疗服务覆盖全国所有医联体和县级医院，并逐步向社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室延伸。当年，西宁市第一人民医院经集团院长办公会研究，决定成立西宁市第一医疗集团远程电生理诊断中心。远程电生理诊断中心包括心脏电生理、神经电生理、眼科电生理三大部分，本文主要讨论心脏电生理部分。
1.1 远程电生理诊断中心的组织体系
以西宁市第一人民医院总院为总中心，集团第一至第三分院分别为第一至第三分中心，成立西宁市第一医疗集团远程电生理诊断中心。各分中心分别整合下属乡镇卫生院11、10、9家，其中最远的窎沟卫生院距总院50公里。远程电生理诊断中心开展常规心电图、动态心电图、动态血压监测等检查项目。
1.2 远程电生理诊断中心的人员配置
总中心的医生均为本科及以上学历，人均有两年以上心电专业的进修或培训经历，有主治医师及以上职称。总中心保证工作人员24 h值班、节假日在岗，有效提升了远程心电网络的使用率，也有助于降低危急重症患者的心电误（漏）诊率。
1.3 远程电生理诊断中心的网络覆盖
第一步是实现西宁市第一人民医院院内网络覆盖，除心血管内科住院部外，其余科室100%覆盖。经测试运行，发现部分科室网络信号较差，导致心电图上传率较低，于是立即对网络信号差的临床科室安装随行Wifi，以保证心电图的正常上传。同时，为西宁市第一人民医院所有临床科室均配置动态心电图（血压）记录仪及相应的软件系统，并通过网络信息平台将各科室动态系统与总院远程电生理诊断中心相连，保证检查数据正常上传。
1.3.2 分院及下级医疗机构网络覆盖
第二步是实现各分院及其下属各乡镇卫生院的心电网络覆盖。目前网络系统运行正常，各乡镇卫生院心电图上传率达100%。
1.3.3 对接医院信息系统
第三步是通过网络信息平台将总院远程电生理诊断中心的各检查项目与医院信息系统（hospital information system，HIS）对接，使各项电生理检查结果上传至HIS。此举方便了临床医师查看和保存报告结果，从而实现了数据共享。
2 远程电生理诊断中心制度建立和质量控制
2.1 远程电生理诊断中心的制度建立
2.2 远程电生理诊断中心的质量控制
西宁市第一医疗集团总院远程电生理诊断中心每个月（季度、年）对各分院及下属各乡镇卫生院进行质控考核。按照集团下发的电生理远程诊断中心管理制度，从心电图上传质量、心电图仪器保养及维护等方面进行分项考核，考核标准见表1。
2.2.2 质控难点
远程电生理诊断中心成立初期，尽管已对各乡镇卫生院建立了质控考核标准，但在标准运行期间，各乡镇卫生院在上传心电图过程中仍有较多问题，如导联脱落、图形干扰大、心电图采集时间过短、导联线放置错误等。为此，电生理远程诊断中心的医师对各乡镇卫生院心电图工作人员进行了多次培训。截至目前，上传心电图采集时间过短率、导联线放置错误率、空图率基本达到操作质控标准，但心电图导联脱落、图形干扰的问题仍然存在（表2）。分析原因如下：① 部分时间段、部分乡镇卫生院的体检患者较多，工作人员紧缺，有时一人身兼数职，操作不够细心；② 部分乡镇卫生院心电图工作人员调换，新调换的工作人员对心电图操作规范不熟悉；③ 卫生院操作者技术水平参差不齐，医疗安全意识薄弱。
自远程电生理诊断中心成立以来，由总院医师出具的各乡镇卫生院疑难复杂心电图报告例数占心电图报告总例数的19.3%，其中6%~8%的患者因总院医师与各乡镇卫生院的及时沟通而得到有效救治（大多转至上级医院进一步治疗）。
3 远程电生理诊断中心的应用体会
3.1 远程电生理诊断中心的优势
3.2 远程电生理诊断中心应用中的主要问题
远程电生理诊断中心在应用过程中，在管理、质控、利益分配等方面存在一些问题：① 中心网络覆盖范围广、牵涉单位多，各方资源配置协调性有待加强；② 远程心电会诊模式下心电信息采集与诊断相分离，容易造成误(漏)诊，各层级医疗单位心电医师的岗位职责必须更加明确，以规避医患纠纷和层级纠纷，同时心电操作规范质控工作应予以加强；③ 常规心电图、动态心电图及动态血压诊断报告按物价部门规定业务收入的20%，向出具报告的医院支付诊断费用，明确了利益分配制度，但远程诊断的社会效益应进一步凸显；④ 中心专职医生的工作热情不够高，需要帮助他们协调好本职工作与中心工作的关系，充分调动其积极性。
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