便秘升陷汤张锡纯【精】

临证奇案-巧用张锡纯的升陷汤治疗便秘

庄某，女，52岁，2021年1月27日至门诊就诊。

初诊：大便干结十余年，每日1次，排出不畅，伴腹胀，少食则饱，小便欠畅，色黄，口干口苦口酸，自觉气短乏力，胸中满闷，睡眠不佳，舌质暗红，舌尖瘦红，苔薄黄，脉弦滑，按之无力，右尺＞右寸。

中医思辨：

1.中医诊断方面，患者属于“便秘”范畴。

2.我们的《中医内科学》教材，“便秘”是先辨虚实，因此，其后分证论治也是按照“实秘”与“虚秘”进行分类论治处方。“实秘”：肠胃积热-麻子仁丸；气机郁滞-六磨汤；阴寒积滞 -大黄附子汤。“虚秘”：气虚-黄芪汤；血虚-润肠丸；阴虚-增液汤；阳虚-济川煎。

3.临床很多时候与教材并不相一致，经常会听到一句话“病人不会跟着教科书来生病”，古人也有类似的话“熟读王叔和，不如临证多”。我们高中政思课学过：矛盾的普遍性和特殊性是共性和个性的关系、绝对和相对的关系、相互联结的关系、相互转化的关系。教材与临床之间的关系，恰恰体现“矛盾的普遍性和特殊性”。教材是讲述一般规律，临床的问题就是一般规律的具体而特殊体现，“知常达变”才能更好地解决临床一个个具体问题。

4.回归这个病人，既有实热秘的特点（便硬、口干口苦口酸、舌质暗红、舌尖瘦红、苔薄黄、脉弦滑），也有气血虚秘的特点（少食则饱、气短乏力、脉按无力等）。这种虚实夹杂的现象，在临床中占绝大多数，如何去立法处方呢？个人觉得关键在于分析虚实之间的逻辑关系。

5.虚实的逻辑分析：

①还是以舌脉为入手点，舌象中一个比较有意思的表现是舌尖瘦红，这个在实热秘中并非正常表现，舌尖瘦红就是舌尖的两边凹陷，与余舌的大小对比，舌尖成一个箭头状，这种舌尖瘦代表着上焦的气阴不足，偏红代表阴伤有热，对应到症状就是气短乏力，胸中满闷，睡眠不佳。

②上焦气阴伤同时有内热，正常表现是咳嗽，但是这个病人并没有咳嗽，反而是腹胀、便秘、小便不畅，这个就需要做到“知常达变”了。我们来看这个病人的脉，右寸＜右尺，这是一个气机下陷的脉，这就能明白患者为何没有咳嗽了？是因为上焦的气虚，导致了气机下陷，而内热也下陷到大小肠，故小便不利、便秘。

③因此，从虚实逻辑分析可得出，患者的便秘是因为上焦气阴不足，内有郁热，合并了气机下陷，导致郁热也下陷到大小肠有关。

治疗方向：

补气养阴以升举气机，宣泄肺热以除内热

治疗方案：

升陷汤+泻白散加减

具体方药：

黄芪 知母 柴胡 桔梗 防风 党参

桑白皮 枇杷叶 枳壳 桑葚 柏子仁

二诊（2021年2月10日）：大便顺畅而质软，腹胀改善，胃纳改善，口干口苦口酸改善，气短及胸闷有所好转，仍睡眠不佳，舌脉同前。继续守方治疗。

总结：

便秘虚实不难明，知常达变最见真。

大气一转其气散，斡旋期间气流通。