重磅来袭！冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识发布
过去十几年间，冠心病（CAD）发病率和死亡率持续攀升，已经成为我国重大的公共卫生问题1。
无论是以血栓事件为主要临床表现的急性期患者，还是CAD进展过程中其他阶段患者，抗血小板治疗均是非常重要的干预手段。
由韩雅玲院士牵头，中华医学会心血管病学分会组织中华医学会心血管病分会动脉粥样硬化与冠心病学组及介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会及冠心病与动脉粥样硬化专业委员会联合制定的中国首部《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》刚刚发布在中华心血管病杂志最新一期，以期更好的规范双联抗血小板治疗（DAPT）在CAD中的应用，提高CAD患者二级预防效果，减轻其疾病与社会负担。下面我们来快速学习共识重点内容！
一、 DAPT策略
血小板的激活与聚集在动脉粥样硬化血栓形成的发生发展过程中具有重要作用。因此抗血小板是治疗CAD的关键。
DAPT，即阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂的治疗方案。目前国内常用的P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。
1. DAPT实施中的缺血与出血风险评估
在决定DAPT策略前，应充分权衡缺血和出血风险，以利于正确选择治疗策略，使患者获益最大化。
共识对临床上常见的高缺血及出血因素做了概述，分别参考了2020年欧洲心脏病学会（ESC）非ST段抬高型心梗（NSTE）-急性冠脉综合征（ACS）指南和学术研究联合会高出血风险工作组（ARC-HBR）制定的标准，另外共识介绍了2项相关评分（PRECISE-DAPT评分和DAPT评分）的背景和使用场景。
此外，对于血小板功能测定或CYP2C19基因分型监测对于P2Y12受体抑制剂选择的治疗指导也做了介绍，目前对于这部分的推荐是IIb级推荐。
2. DAPT期间最大程度减少出血的措施
在减少出血的措施推荐中，再次强调桡动脉径路，减少阿司匹林剂量（75-100mg）以及DAPT联合质子泵抑制剂（PPI）应用，并作了I类推荐。
3. DAPT疗程及单联抗血小板治疗
1) DAPT治疗时间需要根据个体缺血风险及出血风险综合评估，高出血风险的CAD患者可考虑缩短DAPT疗程，缺血风险高且出血风险低的患者应考虑延长DAPT。
2) 近年来许多研究探索了DAPT疗程和单抗选择，是停用P2Y12受体抑制剂还是停用阿司匹林？
对于1年以内短期DAPT进行阿司匹林单药治疗，部分研究2提示可能会增加心梗事件发生率，仅在高出血风险的CAD患者可考虑缩短DAPT疗程；
关于P2Y12受体抑制剂单药治疗，大型随机对照研究（RCT）证实短期DAPT后降阶至P2Y12受体抑制剂单药治疗较长期DAPT能够降低CAD患者的出血风险，同时不增加缺血事件发生率3-7。
有中国人群研究8表明，与替格瑞洛单药治疗相比，替格瑞洛联合阿司匹林及阿司匹林单药治疗的CAD患者更容易出现严重的上消化道粘膜病变。
因此，专家组推荐对于需要进行抗血小板治疗但出血风险高（尤其是胃肠道出血）或者有阿司匹林禁忌的患者，可考虑长期应用P2Y12受体抑制剂单药治疗。
4. P2Y12受体抑制剂之间的转换
对于急性期和早期患者（事件后/手术后≤30天），从氯吡格雷换为替格瑞洛时，不用考虑氯吡格雷的治疗时间和剂量，为I类推荐。
值得注意的是，在慢性期ACS患者中由氯吡格雷75mg qd转换成替格瑞洛90mg bid或60mg bid时，和ESC DAPT指南一致，共识给予了IIb级推荐，并且就循证依据进行详细描述：PEGASUS-TIMI 54研究9中约1/3患者在随机化时正在服用P2Y12受体抑制剂（大多为氯吡格雷），且治疗直接从维持剂量开始，未启用负荷剂量。
反之，无论急性期或慢性期，替格瑞洛降级为氯吡格雷均为IIb类推荐。
二、CCS和ACS患者的DAPT
1. 慢性冠脉综合征（CCS）患者的抗血小板治疗
1) 抗血小板治疗是CCS患者二级预防的基石之一，在预防缺血性事件中起着重要作用。专家组建议：
所有CCS患者每日服用阿司匹林（I，A）；
若不能耐受阿司匹林，建议每日服用P2Y12受体抑制剂（I，B）。
值得注意的是，刚刚在ACC发布的HOST-EXAM研究也再次证实了这一观点，对于P2Y12受体抑制剂在CCS患者的长期单药治疗给予了很高的期望。
此外，和ESC CCS指南推荐相似的是，对于缺血和出血风险进行评估之后，阿司匹林联合第二种抗栓药物进行长期二级预防治疗分别在不同缺血/出血情况给予了IIa或IIb级推荐。
2) 对于大部分CCS接受PCI患者的治疗，推荐氯吡格雷联合阿司匹林。但对于某些需要从更强的抗血小板治疗中获益的CCS患者，例如复杂PCI（左主干置入支架、慢性完全闭塞病变、分叉病变）患者或氯吡格雷治疗时发生过支架内血栓形成的患者，可考虑使用替格瑞洛联合阿司匹林治疗。
3) 对于CCS患者PCI术后DAPT治疗时长，基于系列RCT的稳定型冠心病（SCAD）亚组分析10-11，专家组推荐SCAD患者PCI术后DAPT疗程为6个月。
其中，在支架内再狭窄治疗患者中，研究药物涂层球囊治疗效果的大规模随机试验推荐DAPT疗程在3~6个月之间14-16。专家组推荐：
经药物涂层球囊治疗的CCS患者，考虑至少3个月DAPT（IIa，B）
这和此前的指南推荐时长存在差异。
TWILIGHT研究17（33%为CCS患者）显示PCI患者3个月DAPT后替格瑞洛单药治疗与标准双抗治疗相比，可大幅减少出血风险同时不影响缺血获益。
2020 ESC NSTE-ACS患者管理指南参考TWILIGHT等研究后推荐短疗程DAPT后切换为P2Y12受体抑制剂单药（替格瑞洛或氯吡格雷）长期治疗, 本共识同样指出：
对于行PCI置入新一代DES后的缺血高危CCS患者，可考虑1~3个月DAPT后使用P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛或氯吡格雷）单药治疗（IIa，A）。
近年有许多研究在P2Y12受体抑制剂单药治疗进行了探索，国内外指南对此也作了推荐的相继更新。
2. ACS患者的DAPT
无论ACS患者是否有血运重建史，其接受长期DAPT的获益是一致的。
1) 非血运重建ACS患者的DAPT建议：
在接受单纯药物治疗的ACS患者中，建议DAPT至少12个月（I，A）；P2Y12受体抑制剂建议使用替格瑞洛，而非氯吡格雷，除非出血风险大于潜在缺血获益（I，B）。
2) PCI治疗的ACS患者抗血小板用药和术后DAPT疗程建议：
12个月DAPT近十年来一直都是ACS患者PCI术后标准抗血小板治疗的疗程，2017年ESC DAPT指南及2018年ESC血运重建指南均推荐ACS患者PCI术后使用阿司匹林联合一种P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月18-19，本共识亦保持一致，并作出如下推荐：
所有ACS患者在PCI术前均推荐使用阿司匹林150~300mg负荷剂量联合P2Y12受体抑制剂（首选替格瑞洛，若无法提供或有禁忌则选氯吡格雷）负荷剂量进行预治疗（I，A）；
ACS患者行PCI术后，应在阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体抑制剂治疗 12个月，除非出血风险过高（如PRECISE-DAPT≥25或符合ARC-HBR标准）（I，A）。
不同患者的具体疗程应根据其缺血、出血风险评分，进行个体化调整20-21。TWILIGHT ACS亚组、TICO研究等多项研究提示替格瑞洛单药长期治疗对ACS患者可能是一种新的合理的选择。本共识就此作出推荐：
对于行支架置入术并接受DAPT的ACS患者，应权衡缺血和出血风险，考虑在3~6个月后停用阿司匹林，留P2Y12受体抑制剂单药治疗（IIa，A）。
3) 溶栓治疗的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的DAPT：
抗凝、抗血小板治疗是溶栓的基础，特别是应用第三代特异性纤溶酶溶栓时应在有效的抗凝、抗血小板治疗基础上进行，溶栓后应继续坚持DAPT。
在阿司匹林和溶栓治疗基础上联合氯吡格雷可显著增加梗塞血管的再通率并降低主要心血管不良事件（MACE）风险22；溶栓患者（包括＞70岁）接受阿司匹林联合氯吡格雷治疗后生存获益较阿司匹林单药治疗明显改善，且出血风险未增加，氯吡格雷在这类患者中的使用作出I类推荐。
TREAT研究23证实静脉溶栓后替格瑞洛出血风险非劣于氯吡格雷，故而共识更新推荐在年龄＜75岁的STEMI静脉溶栓患者中，如缺血风险较高或后续拟行PCI，可考虑在溶栓48h后在阿司匹林基础上给予替格瑞洛（180mg负荷剂量，维持剂量90mg bid）（IIb，B）。
三、 特殊人群中制定个体化的抗栓治疗方案
1. 非心脏外科手术期间的DAPT
外科术前停用P2Y12抑制剂，替格瑞洛应在术前至少3天停用，氯吡格雷应在术前至少5天停用，依然予以了IIa类B级证据的推荐。
2. 接受口服抗凝药物治疗的非瓣膜房颤患者的DAPT应用
在抗凝的基础上进行DAPT会使出血风险增加2-3倍。大量RCT均表明OAC联合P2Y12受体抑制剂双联抗栓治疗在降低缺血风险方面不劣于OAC 联合DAPT三联抗栓，同时显著降低出血风险24-26。
专家组建议，对于伴有ACS并行非复杂PCI的房颤患者，若支架血栓风险较低或出血风险高于缺血风险，应在1周内停用阿司匹林并继续接受口服抗凝药（OAC）联合一种P2Y12受体抑制剂治疗最多12个月，同样情况下的CCS患者则两联抗栓最多至6个月；若缺血风险超过出血风险，可考虑延长三联抗栓（阿司匹林+氯吡格雷+OAC），但不应超过1个月。
3. DAPT中的出血管理
DAPT治疗期间始终存在出血风险，根据出血程度分为五大类：微小的出血，轻度出血，中度出血，严重的出血，危及生命的出血。共识均有量化的诊断标准及规范的处理策略。
总结
安全、有效地运用DAPT方案的关键，在于对患者出血及缺血风险的准确评估、P2Y12受体抑制剂种类和剂量的选择、DAPT持续时间的决策、对特殊人群身体状况的权衡以及发生出血并发症时及时有效的处理。
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